Amiloidoza este o familie de tulburări în care proteinele anormale, numite proteine amiloide, sunt depozitate în diferite țesuturi. Aceste depozite de amiloid pot perturba grav funcționarea normală a organelor corpului.
În amiloidoza cardiacă, proteinele amiloid sunt depuse în mușchiul inimii. Depozitele de amiloid fac zidurile musculare ale inimii rigide , ceea ce duce la disfuncții diastolice .
În disfuncția diastolică, inima nu se poate relaxa în mod normal între bătăile inimii, astfel încât se umple cu sânge mai puțin eficient. În plus, depozitele de amiloid slăbesc capacitatea mușchiului cardiac de a contracta în mod normal.
Deci, cu amiloidoza cardiacă, funcția cardiacă este afectată atât în timpul diastolului (faza de relaxare a bătăilor inimii) cât și a sistolului (faza de contracție a bătăilor inimii) - parte a modului în care inima bate .
Ca o consecință a acestor probleme atât cu diastol cât și cu sistol, insuficiența cardiacă este comună cu amiloidoza cardiacă. În plus, persoanele cu această afecțiune au tendința de a dezvolta o instabilitate cardiovasculară destul de severă. Amiloidoza cardiacă este o condiție foarte gravă care, de obicei, reduce semnificativ speranța de viață.
Ce cauzează amiloidoza?
Mai multe stări pot determina acumularea de proteine amiloide în țesuturi. Acestea includ:
- Amiloidoza primară. Denumirea "amiloidoza primară" se referă inițial la un tip de amiloidoză în care nu a putut fi identificată nicio cauză care să justifice cauza. , este o formă de mielom multiplu.În cazul amiloidozelor primare, proteina anormală care se acumulează se numește "lanț ușor de amiloid" sau proteină AL, aproximativ 50% dintre pacienții cu amiloidoză cardiacă au amiloidoză primară, cu depozite de amiloid de tip AL. cu acest tip de amiloidoză cardiacă, de obicei, se dezvoltă depozite de amiloid în rinichi, ficat și intestine.
- Amiloidoza secundară apare la persoanele care prezintă o formă de boală inflamatorie cronică, în special lupus , boală intestinală inflamatorie sau artrită reumatoidă . Datorită inflamației cronice, depunerile de "proteină tip A de amiloid" (denumită și proteină AA) pot deveni excesive. Amiiloidoza secundară implică cel mai adesea rinichii, ficatul, splina și ganglionii limfatici. Amiiloidoza secundară nu afectează de obicei inima, totuși. Doar aproximativ 5% din amiloidoza cardiacă este cauzată de depozitele de proteine AA.
- Semnificația amiloidozității senilice își face numele din faptul că este aproape întotdeauna văzută la bărbații mai în vârstă, cel mai adesea la bărbații cu vârsta peste 70 de ani. În această stare, depozitele excesive apar în cazul unei proteine normale, denumită proteină TTR, produsă în ficat. În amiloidoza senilă, depozitele de proteină TTR se găsesc adesea exclusiv în inimă. Semnificația amiloidozelor reprezintă aproximativ 45% din cazurile de amiloidoză cardiacă.
Simptomele amiloidozelor cardiace
Așa cum am menționat, amiloidoza cardiacă afectează atât umplerea inimii cât și pomparea inimii, astfel încât nu ar trebui să fie surprinzător că funcția cardiacă generală tinde să se deterioreze în mod semnificativ.
Cel mai proeminent rezultat al amiloidozelor cardiace este insuficiența cardiacă. De fapt, simptomele insuficienței cardiace - dispezia marcată în principal și edemul semnificativ (umflarea) - sunt ceea ce duce, de obicei, la diagnosticarea amiloidozelor.
În amiloidoza cardiacă cauzată de proteina AL (amiloidoză primară), organele abdominale sunt adesea afectate în plus față de inimă. Deci, acești indivizi tind să aibă simptome gastro-intestinale, cum ar fi pierderea poftei de mâncare, saturația precoce și pierderea în greutate. În plus, depozitele de proteine AL au tendința de a se acumula în vasele de sânge mici, ceea ce poate provoca vânătăi ușoare, angina sau claudicarea (crampe musculare cu efort).
Persoanele cu amiloidoză cardiacă sunt predispuse în mod special la sincopă (episoade de pierdere a conștiinței). Cu amiloidoză, sincopa poate fi un semn amenințător, deoarece tinde să indice faptul că rezerva cardiovasculară a fost întinsă aproape dincolo de limitele ei. În mod specific, persoanele cu amiloidoză care le afectează inima și vasele de sânge ar putea să nu fie capabile să se recupereze de la orice eveniment care provoacă în mod grav sistemul cardiovascular chiar și pentru moment. Un astfel de eveniment poate include un episod vasovagal care ar putea cauza doar câteva momente de amețeală la o altă persoană.
Deci, în cazul în care apare o moarte subită la persoanele cu amiloidoză cardiacă, colapsul brusc cardiovascular este de obicei cauza.
Acest lucru este în contrast cu persoanele care suferă de moarte subită de alte boli de inimă, în care aritmia cardiacă (în special tahicardia ventriculară sau fibrilația ventriculară ) este aproape întotdeauna cauza. În consecință, inserarea unui defibrilator implantabil la persoanele cu amiloidoză cardiacă nu prelungește adesea supraviețuirea. Atunci când persoanele cu amiloidoză cardiacă prezintă sincopă, riscul de deces subită în următoarele câteva luni este ridicat.
Cu amiloidoză cardiacă, depozitele de amiloid apar adesea în sistemul de conducere electrică al inimii. ( Citiți despre sistemul de conducere .) În amiloidoza senilă, depozitele de proteine de tipul TTR conduc adesea la bradicardie semnificativă (ritm lent al inimii) și necesită implantarea unui pacemaker permanent. Cu toate acestea, cu amiloidoza de tip AL, bradicardia este mai puțin frecventă și, de obicei, nu conduce la un stimulator cardiac.
Persoanele cu amiloidoză cardiacă tind să formeze cu ușurință cheaguri de sânge, atât în vasele de sânge cât și în inimă, ceea ce duce la un risc crescut de accident vascular cerebral și tromboembolism .
Neuropatia periferică este, de asemenea, o problemă frecventă la persoanele cu amiloidoză AL.
Cum este diagnosticată amiloidoza cardiacă?
Medicii ar trebui să ia în considerare posibilitatea de amiloidoză cardiacă ori de câte ori o persoană are insuficiență cardiacă din motive inexplicabile, mai ales dacă dispnee și edem sunt cele mai proeminente simptome.
La o persoană cu insuficiență cardiacă nouă, prezența tensiunii arteriale scăzute, a unui ficat mărit, a neuropatiei periferice sau a proteinelor în urină ar trebui, de asemenea, să vă aducă aminte la posibilitatea amiloidozei cardiace.
Electrocardiograma în amiloidoza cardiacă poate prezenta o tensiune scăzută (adică semnalul electric este mai mic decât de obicei), dar este, de obicei, ecocardiograma care oferă cele mai bune indicii pentru diagnosticul corect.
Ecocardiograma arată deseori îngroșarea mușchiului cardiac la ambele ventricule. În plus, depozitele de amiloid se creează adesea pe imaginea ecoului un aspect distinctiv "strălucitor" din interiorul mușchiului inimii. Cheagurile de sânge din inimă sunt, de asemenea, văzute destul de frecvent.
În timp ce ecocardiograma conduce de obicei calea spre diagnostic, fixarea diagnosticului de amiloidoză necesită o biopsie tisulară care arată depozite de amiloid. La persoanele cu amiloidoză AL, biopsia poate fi obținută adesea din grăsimi abdominale sau dintr-o biopsie a măduvei osoase. Cu toate acestea, este necesară o biopsie cardiacă cu amiloidoză TTR (și uneori chiar cu amiloidoză AL). O biopsie inimă se face, de obicei, relativ neinvaziv, utilizând o tehnică de cateter.
Cum este tratată amiloidoza cardiacă?
În general, amiloidoza cardiacă are un prognostic prost. Cu toate acestea, în ultimii ani s-au dezvoltat noi abordări terapeutice pentru amiloidoza cardiacă, iar persoanele cu această afecțiune au motive să se simtă oarecum mai plină de speranță decât ar fi putut fi cu câțiva ani în urmă.
Tratamentul amiloidozelor cardiace poate fi luat în considerare în două părți: tratamentul insuficienței cardiace și tratamentul stării de bază care produce depozite de amiloid.
Tratamentul insuficienței cardiace
Tratarea insuficienței cardiace cauzată de amiloidoza cardiacă este destul de diferită de tratarea insuficienței cardiace cauzată de alte condiții. În timp ce beta-blocantele și inhibitorii ACE sunt piloni de tratare a majorității varietăților de insuficiență cardiacă, aceste medicamente (precum și blocanții canalelor de calciu ) pot duce la agravarea insuficienței cardiace amiloide. Aceste limitări fac tratamentul medical al insuficienței cardiace o provocare majoră în amiloidoză.
Utilizarea diureticelor cu buclă , cum ar fi furosemidul (Lasix), reprezintă suportul terapiei medicale în amiloidoza cardiacă. Aceste medicamente sunt, de obicei, destul de eficiente în reducerea edemelor destul de grave care adesea însoțesc această afecțiune și, de asemenea, pot ameliora în mod substanțial dispneea (celălalt simptom comun). Diureticele cu buclă sunt adesea folosite în doze mari și pot fi administrate intravenos dacă este necesar.
Beta-blocantele nu trebuie utilizate în amiloidoza cardiacă. Capacitatea inimii de a pompa este sever limitată în această stare și, în același timp, inima nu poate umple cu sânge foarte eficient. Ca urmare, este necesară o creștere a frecvenței cardiace pentru a menține o producție cardiacă adecvată în amiloidoza cardiacă. Aceasta înseamnă că beta-blocantele, prin încetinirea ritmului cardiac, pot provoca decompensări bruște la acești oameni. Blocanții de calciu pot, de asemenea, să încetinească ritmul cardiac și, de asemenea, trebuie evitați.
La pacienții cu amiloidoză de tip AL, inhibitorii ECA pot produce o reducere profundă (și posibil fatală) a tensiunii arteriale - posibil datorită faptului că depozitele de amiloid din nervii periferici îi împiedică pe cei din sistemul vascular să compenseze scăderea presiunii cauzată de inhibitorii ECA. Această scădere severă a tensiunii arteriale nu este, în general, observată la persoanele cu amiloidoză TTR și la acești indivizi inhibitorii ACE pot fi încercați cu prudență.
Transplantul cardiac nu este o opțiune pentru persoanele cu amiloidoză de tip AL, deoarece în general au o boală semnificativă în mai multe organe. Deși persoanele cu amiloidoză de tip TTR au în mod obișnuit boală limitată la inimă, ele sunt, de obicei, prea vechi pentru a fi considerate candidați potriviți pentru transplantul cardiac. Transplantul poate fi o opțiune pentru o persoană mai rară, mai rară, care are amiloidoză cardiacă tip TTR.
Tratamentul tulburării care cauzează amiloidoză
Amiloidoza de tip AL primar. Acest tip de amiloidoză este cauzată de obicei de o clonă anormală a celulelor plasmatice care produce cantități mari de amiloid de tip AL. În consecință, în ultimii ani s-au dezvoltat regimuri chimioterapeutice pentru a încerca să omoare clona anormală a celulelor. Doza mare de melfalan urmată de transplantul de măduvă osoasă este tratamentul cel mai frecvent recomandat. Din nefericire, persoanele cu amiloidoză AL, care au implicare cardiacă, adesea nu sunt suficient de sănătoase pentru a tolera acest tip de terapie agresivă. Alte regimuri de chimioterapie pot fi utilizate la acești indivizi, însă cel puțin un răspuns parțial este observat în majoritatea acestora. Dacă amiloidoza AL poate fi diagnosticată și tratată înainte ca aceasta să devină extensivă, un rezultat îmbunătățit este mult mai probabil.
Amiloidoza secundară. Doar o mică minoritate de oameni cu amiloidoză cardiacă au această afecțiune. Totuși, tratamentul agresiv al afecțiunii inflamatorii subiacente poate încetini progresia amiloidozei.
Amiloidoza senilă. La persoanele cu amiloidoză cardiacă cauzată de amiloidul TTR, proteina în exces este produsă în ficat. Se pare că amiloidoza de tip TTR este de două tipuri. În unul dintre aceste tipuri, o varietate rară care este observată la cei mai tineri, transplantul de ficat elimină sursa proteinei amiloid de tip TRR și oprește progresia amiloidozei. Din păcate, la persoanele în vârstă care au amiloidoza tipic senzitivă de tip TTR, transplantul hepatic nu afectează progresia bolii.
Medicamentele sunt în curs de investigare care vizează "stabilizarea" proteinei TTR astfel încât să nu se mai acumuleze sub formă de depozite de amiloid. Cu toate acestea, este prea devreme să știți dacă aceste medicamente vor îmbunătăți substanțial rezultatul amiloidozelor cardiace de tip TTR.
Linia de fund
Amiloidoza cardiacă este o afecțiune foarte gravă care produce simptome semnificative și reduce foarte mult longevitatea. Mai multe condiții care stau la baza pot produce amiloidoză, iar tratamentul optim - și într-o anumită măsură prognosticul - variază în funcție de tipul de proteină amiloidă care se depune în țesuturi.
În ciuda acestor fapte reale, se înregistrează progrese substanțiale în înțelegerea diferitelor tipuri de amiloidoză cardiacă și în înșelăciunea strategiilor optime de tratament pentru fiecare dintre acestea.
> Surse:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, și colab. Transplantul de ficat transplantat combinat: o experiență cu un singur centru. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Boala amiloidă a inimii: evaluare, diagnosticare și trimitere. Heart 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, și colab. Implantarea profilactică a defibrilatorului Cardioverter la pacienții cu amiloidoză cardiacă severă și risc crescut pentru decesul cardiac brusc. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, și colab. Un studiu european colaborativ privind rezultatele tratamentului la 346 pacienți cu amiloidoză în stadiul III cardiac AL. Blood 2013; 121: 3420.