Un interviu cu Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD are o lungă istorie de lucru cu pacienții care au dezechilibre hormonale - inclusiv tiroidieni, suprarenale și hormoni de reproducere. El conduce grupul Holtorf Medical din California, unde este specializat în disfuncții endocrine complexe, incluzând hipotiroidismul , insuficiența suprarenală și rezistența la insulină.
Dr. Holtorf a lucrat cu un număr de pacienți - dintre care mulți au tiroidă subactivă - care au descoperit că este dificil sau imposibil să scadă în greutate.
Ceea ce a descoperit este că, deși există mulți factori implicați în imposibilitatea de a pierde în greutate, aproape toți pacienții supraponderali și obezi pe care îi tratează au disfuncții metabolice și endocrinologice demonstrabile, care contribuie în mod semnificativ la provocările în greutate ale acestor pacienți. In special, Dr. Holtorf, bazat pe unele dintre cele mai recente cercetari, sa concentrat pe evaluarea a doi hormoni cheie - leptina si inversa T3 (rT3) - si tratarea oricarei nereguli identificate pentru a ajuta pacientii sai sa piarda in greutate.
Sunt încântat să vă pot aduce acest interviu cu dr. Kent Holtorf, discutând despre abordările sale pentru a ajuta pacienții tiroidieni să obțină pierderea în greutate pe termen lung .
Mary Shomon: Ați spus că simțiți că doi hormoni cheie - leptina și T3 inversă - joacă un rol-cheie în reglarea greutății și metabolismului. Puteți să ne spuneți un pic despre leptină, în primul rând, și ce are de-a face cu provocările de scădere în greutate?
Kent Holtorf, MD: Hormonul leptina a fost gasit a fi un regulator major al greutatii corporale si a metabolismului. Leptina este secreta de celulele grase, iar nivelurile de leptina cresc odata cu acumularea de grasime. Secreția crescută de leptină, care are loc cu creșterea greutății, se alimentează în mod normal în hipotalamus ca un semnal că există magazine de energie adecvate (grăsimi).
Acest lucru stimulează organismul să ardă grăsime în loc să continue să stocheze excesul de grăsime și stimulează eliberarea hormonului tiroidian (TRH) pentru a crește hormonul de stimulare a tiroidei (TSH) și producerea tiroidei.
Studiile constată însă că majoritatea persoanelor supraponderale care au dificultăți în scăderea în greutate au grade diferite de rezistență la leptină, unde leptina are o capacitate scăzută de a afecta hipotalamusul și de a regla metabolismul. Această rezistență la leptină are ca rezultat hipotalamusul care simte foametea, astfel încât mecanismele multiple sunt activate pentru a crește depozitele de grăsimi, deoarece corpul încearcă să inverseze starea percepută de foame.
Mecanismele care sunt activate includ scăderea secreției de TSH, o conversie suprimată de la T4 la T3, o creștere a T3 inversă, o creștere a poftei de mâncare, o creștere a rezistenței la insulină și o inhibare a lipolizei (defalcarea grăsimii).
Aceste mecanisme pot fi parțial datorate unei reglementări în jos a receptorilor de leptină care are loc cu o creștere prelungită a leptinei.
Rezultatul? Odată ce sunteți supraponderal pentru o perioadă lungă de timp, devine din ce în ce mai greu să piardă în greutate.
Mary Shomon: Ați spus că simțiți că nivelurile de leptină de peste 10 pot justifica un tratament.
Puteți explica ceva mai mult despre nivelurile de leptină?
Kent Holtorf, MD: Majoritatea persoanelor cu greutate normală sau cu greutate normală vor avea niveluri de leptină sub 10, deși majoritatea laboratoarelor majore vor utiliza o gamă de referință de la 1 la 9,5 pentru bărbați și de la 4 la 25 pentru femei. (Trebuie amintit că această gamă include 95% din așa-numitele persoane normale și include mulți dintre cei care sunt supraponderali). Aproape toți pacienții care au o greutate sănătoasă vor avea o leptină mai mică de 10.
Mary Shomon: Cum tratezi rezistența la leptină în practica ta?
Kent Holtorf, MD: Tratamentul se poate concentra pe tratamentul rezistenței la leptină și leptină ridicată. O leptină crescută indică, de asemenea, că TSH este un marker fals pentru nivelurile tiroidei tisulare , deoarece TSH este adesea suprimată, împreună cu conversia T4-T3 semnificativ redusă.
Pe scurt, dacă leptina este crescută, ați redus nivelurile tiroidei tisulare. De asemenea, aproape toți diabeticii sunt rezistenți la leptină, care au demonstrat că reduc conversia T4 la T3 la diabetici cu până la 50% fără o creștere a TSH, ceea ce face foarte dificilă scăderea în greutate a diabeticii de tip II.
Deoarece există o conversie slabă a T4-T3, T3 eliberat temporizat este tratamentul optim - deși pot fi utilizate medicamente combinate T4 / T3, cum ar fi tiroida deshidratată naturală (NDT).
Verificăm rata metabolică de repaus (RMR) la pacienții noștri și, interesant, cei cu niveluri ridicate de leptină care indică rezistența la leptină au RMR care sunt în mod constant sub normal. Acești pacienți ardeau adesea între 500 și 600 de calorii mai puțin în fiecare zi decât cineva cu masă corporală egală.
Astfel, pentru a avea o sansa rezonabila de a pierde in greutate, acesti pacienti pot incerca si sa reduca caloriile cu 500 pana la 600 de calorii pe zi (doar pentru a nu ingrasa), sa-si exercite o ora sau doua pe zi (doar pentru a nu ingrasa ) sau normalizarea tiroidei și metabolismului.
Oamenii sunt o specie de succes, deoarece putem stoca foarte bine energia (grăsimile). Există multe mecanisme de creștere a greutății, iar rezistența la leptină este doar una dintre ele, deci folosim o abordare multisistemică; nu există nici un glonț magic, deși orice tratament poate avea un efect dramatic asupra unui anumit pacient.
În plus față de optimizarea tiroidei (rețineți că acordarea hormonului tiroidian pentru a pierde în greutate nu este adecvată, dar asta nu este ceea ce facem, aici am corectat o deficiență), Symlin (pramlintide) și / sau Byetta (exenatida) pot fi foarte eficiente pentru multi. Gonadrotropina corionică umană (HCG) este o altă opțiune potențială care funcționează pentru unii. În timp ce am descoperit că antidepresivul Wellbutin (bupropion) nu funcționează bine pentru scăderea în greutate, o combinație de Wellbutrin și doza mică de naltrexonă (LDN) are unele rezultate surprinzător de bune. Topamax (topiramat) este o opțiune pentru unii, dar nu este întotdeauna bine tolerat. Se pot utiliza supresoare standard pentru apetitul, care stimulează metabolismul, mai ales dacă RMR este scăzută.
Mary Shomon: Symlin și Byetta necesită de obicei injecții multiple pe zi, ceea ce poate descuraja unii oameni să-i ia. Medicamentele pot avea unele efecte secundare dificile pentru unii pacienți - inclusiv greață, vărsături și oboseală. Câți dintre pacienții dvs. au descoperit că aceste medicamente sunt prea dificil de continuat? Aveți vreo sfat care a ajutat pacienții să se ocupe de aceste medicamente?
Kent Holtorf, MD: Luarea unei împușcături subcutanate de câteva ori pe zi poate fi problematică, dar atunci când pacienții au rezultate foarte bune merită pentru cel mai mult. Câteva trucuri: În primul rând, unii oameni sunt îngrijorați că medicamentele necesită refrigerare, dar de obicei nu este necesar, deoarece aceste medicamente sunt foarte stabile la temperaturile normale în timpul zilei. Deci nu este o problemă să o păstrați în poșetă sau în sertarul de birou.
Cel mai mare efect secundar este greața, care apare la aproximativ 25% dintre pacienți. De cele mai multe ori este ușoară și se diminuează cu utilizarea continuă, dar câțiva pacienți nu vor putea să-l tolereze. Pentru Byetta, vă recomand să începeți cu o injecție de 5 mcg înainte de mese. Unii pacienți încep cu o jumătate de lovitură în primele câteva zile (doar împingând pistonul la jumătate). Greața la unii oameni se poate datora unei producții crescute de acid gastric, astfel încât Zantac (ranitidină) sau un inhibitor al pompei de protoni, cum ar fi Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) sau Nexium (esomeprazol) fi de ajutor. Există o dată o dată pe săptămână împușcat în procesul de aprobare FDA, care s-a dovedit a avea efecte secundare reduse, precum și confort sporit.
Mary Shomon: Ați menționat că pentru unii pacienți le-ați luat până la 10 micrograme de injecție Byetta de trei ori pe zi, cu mese. Care este nivelul optim de tratament pentru Symlin?
Kent Holtorf, MD: Greața este mai puțin un efect secundar al Symlin, comparativ cu Byetta, deci este preferabil pentru unii pacienți. Pentru Symlin, doza optimă este de 120 mcg, de trei ori pe zi. Atât Byetta cât și Symlin au riscuri foarte scăzute pentru hipoglicemie, cu excepția cazului în care sunteți pe insulină sau pe un medicament pentru tratamentul diabetului cu sulfoniluree .
Mary Shomon: De asemenea, considerați că T3 inversă este o problemă. Puteți să ne spuneți ceva despre T3 invers?
Kent Holtorf, MD: T4 poate fi fie transformat în T3, hormonul activ care are un efect metabolic, fie pentru a inversa T3, care este forma inactivă a T3, și de fapt blochează efectele T3. Medicii - inclusiv endocrinologi - sunt învățați că T3 inversă este doar un metabolit inactiv, dar studiile arată că are efecte antithyroid puternice. De fapt, sa demonstrat că este un inhibitor mai puternic al efectului tiroidian decât PTU, un medicament folosit pentru hipertiroidism. Reversul T3 se corelează invers cu nivelurile T3 intracelulare, deci este de asemenea un marker pentru hipotiroidismul țesutului, cu niveluri mai ridicate (sau cu un raport T3 / RT3 liber mai mic) indicând o deficiență mai semnificativă.
Mary Shomon: De ce credeți că invers T3 joacă un rol în a face dificil pentru unii pacienți tiroidieni să piardă în greutate?
Kent Holtorf, MD: Reverse T3 este produs în momente de stres sau de foame pentru a reduce metabolismul, iar cu stres cronic sau dietă, RT3 poate rămâne ridicat, suprimând activitatea țesutului tiroidian și metabolismul. Persoanele care au o dieta cronica - sau cei care pierd o cantitate semnificativa de greutate - vor avea un metabolism mai mic decat o persoana cu aceeasi greutate si masa musculara care nu si-ar fi pierdut greutatea semnificativa sau nu a diecut in mod drastic in trecut. Acest lucru a fost demonstrat intr-un studiu realizat de Leibel, publicat in revista Metabolism , intitulat "Cerinte de energie reduse la pacientii cu obezitate redusa". Acest studiu a comparat rata metabolica bazala la persoanele care au pierdut o greutate semnificativa acelora cu aceeasi greutate care nu si-au pierdut o pondere semnificativă în trecut. Autorii au descoperit ca cei care au diete si a pierdut in greutate in trecut, au avut, in medie, un metabolism cu 25% mai mic decat pacientii de control care nu au pierdut o greutate semnificativa.
Toti acei antrenori si gurusi de sanatate care nu au avut niciodata o problema de greutate care sa-ti spuna sa faci exact cum fac ei nu-si dau seama ce dezavantaj este pentru oamenii care au avut o problema pe termen lung de greutate. Bineînțeles, chiar și acești formatori nu ar putea chiar să-și mențină greutatea cu un metabolism care este cu 20-40% sub normal.
Testează rata metabolică de repaus la pacienții tiroidieni și o identificăm invers proporțional cu T3 invers. Cu cat este mai mare inversa T3, cu atat metabolismul este mai mic, cu multe astfel de indivizi avand un metabolism cu 20-40% mai mic decat cel estimat pentru indicele de masa corporala (IMC). Nimeni nu crede cât de puțin mănâncă și este făcut să se simtă ca eșecuri - în ciuda faptului că face totul drept. Până când se vor aborda anomaliile lor metabolice, dieta și exercițiile fizice nu vor reuși cu siguranță să obțină un succes pe termen lung.
Mary Shomon: La ce punct considerați T3 inversă prea mare și necesită tratament?
Kent Holtorf, MD: Ca orice altceva în medicină este un continuum, dar persoanele sănătoase sunt de obicei sub 250 pg / ml și ar trebui să aibă un raport T3 / T3 liber mai mare de 1,8 dacă T3 liber este în ng / dl sau 0,018 dacă este gratuit T3 este în pg / ml.
Mary Shomon: Cum tratezi în mod obișnuit nivelurile ridicate de T3 inversă?
Kent Holtorf, MD: cu cât este mai mare inversa T3, cu atât vor fi mai puțin eficiente doar preparatele T4. Combinațiile T4 / T3 sunt semnificativ mai bune decât preparatele numai T4, cum ar fi Levoxyl și Synthroid , dar pentru cele mai înalte niveluri, T3 eliberat în mod normal este optim.
Mary Shomon: Ce modificări ale dietelor și ale stilului de viață le recomandă împreună cu aceste abordări medicale?
Kent Holtorf, MD: Majoritatea pacienților care au intrat au suferit numeroase diete și schimbări de stil de viață și, în general, au o cunoaștere foarte bună în acest domeniu. Dieta cu conținut scăzut de carbohidrați va suprima funcția tiroidiană și va crește T3 mai mult decât reducerile calorice comparabile cu carbohidrați adecvați, așa încât în timp ce o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați poate duce la scăderea inițială a greutății, pacienții sunt predispuși la recuperarea greutății.
Mary Shomon: Poți să ne dai un sentiment al rezultatelor pierderii în greutate pe care le ai cu pacienții tiroidieni care, după testare, demonstrează rezistența la leptină și T3 înaltă inversă și încep tratamentele pentru aceste afecțiuni?
Kent Holtorf, MD: Încercăm să investigăm și să tratăm cât mai multe disfuncții și condiții metabolice suboptimale pe care le putem. Am avut succes cu o gamă largă de indivizi, de la cei care au nevoie să-și piardă câteva kilograme pentru cei care au peste o sută sau mai multe kilograme supraponderali. Cele mai satisfăcătoare sunt persoanele care pierd 50-100 de lire sterline sau mai mult. Schimbă complet viața lor.
De asemenea, vedem mai mulți pacienți care vin după ocolirea gastrică - cei care nu au pierdut în greutate sau au câștigat prea mult sau mai mult din greutatea lor. Majoritatea au niveluri scăzute de tiroidă tisulare, precum și rezistență semnificativă la leptină. Aceștia pot avea, de asemenea, deficiență de hormon de creștere.
Am avut o persoană care a mâncat 800 de calorii pe zi după ce a făcut bypass gastric și ea încă mai câștiga greutate. Nimeni nu a crezut că a fost tot ce manca până când au pus-o în spital și i-au monitorizat consumul de alimente. Ei au insistat ca tiroida sa a fost bine, deoarece avea o TSH normala , T4 si T3. Când am verificat T3-ul invers, totuși, a fost de peste 800 și leptina ei a fost de 75. Am verificat rata ei metabolică și a fost cu 45% mai mică decât cea normală. Dieting singur, desigur, nu ar lucra cu un astfel de pacient.
De asemenea, toxinele cum ar fi bifenil-A pot bloca receptorii tiroidieni oriunde în organism, cu excepția hipofizei, care are diferiți receptori. Prin urmare, datorită naturii omniprezente a acestor toxine, cred că toată lumea are o deficiență relativă a activității tiroidiene, care nu este detectată de TSH. Oamenii dau vina pentru consumul de alimente și lipsa de exerciții pentru problema obezității din această țară, dar cred că o problemă majoră este toxinele care afectează tiroidele, precum și stresul.
În plus, este indicat faptul că dieta nu doar reduce conversia T4-T3 și crește T3 inversă, dar se poate de asemenea să se reducă numărul receptorilor tiroidieni periferici - dar din nou, nu în hipofiza - tiroida are un efect redus, dar TSH este neschimbat. Acest lucru exemplifică importanța evaluării clinice și a țesutului țintă în determinarea activității globale a tiroidei la un individ. De asemenea, femeile au mai puțini receptori tiroidieni decât bărbații, făcându-i mai sensibili la scăderi mici ale nivelurilor serice ale hormonilor tiroidieni.
Mary Shomon: Verificați, de asemenea, nivelurile de glucoză și insulină la nivele și / sau efectuați teste de toleranță la glucoză la pacienții dumneavoastră supraponderali și care au dificultăți în a scădea în greutate?
Kent Holtorf, MD: Noi facem glucoză de repaus și insulină de repaus, precum și testele hemaglobinei A1C (HA1C), pentru a căuta rezistență relativă la insulină , nu doar pentru a privi normalele "obișnuite". Un alt laborator important care trebuie obținut este globulina care leagă hormonul sexual (SHBG). Acesta este stimulat în ficat ca răspuns la hormonul tiroidian și estrogen, deci poate fi un marker util pentru nivelul țesutului tiroidian.
La femeia aflată în premenopauză, nivelul trebuie să fie mai mare de 70. Dacă nu, este un bun indiciu că există niveluri scăzute ale țesutului tisular. Acest lucru este valabil mai ales dacă femeia este pe cale orală de înlocuire a tiroidei, deoarece - din cauza metabolismului de prima trecere - ficatul ei va avea niveluri mult mai mari ale tiroidei decât restul țesuturilor. Astfel, dacă SHBG este scăzută, restul corpului este tiroidian scăzut.
(Notă: Acest test nu este util dacă o femeie se află la înlocuirea estrogenului pe cale orală, deoarece aceasta va crește SHBG în mod artificial din cauza nivelului ridicat de estrogen în ficat. Testul este totuși corect pentru femeile care utilizează preparate transdermice de estrogen).
Diabetul și sindromul ovarului polichistic (PCOS) suprimă, de asemenea, SHBG, datorită nivelurilor de T3 intracelular suprimate observate în aceste condiții. De asemenea, dacă vă verificați SHBG înainte de a merge la înlocuirea tiroidei și a se vedea o mică schimbare cu tratamentul, este indicat faptul că aveți rezistență tiroidiană. De asemenea, doriți să verificați următoarele:
- factorul de creștere asemănător insulinei 1 (IGF-1)
- proteina 3 de legare a factorului de creștere asemănător cu insulina (IGFBP3)
- dehidroepiandrosterona (DHEA)
- testosteron
- hormon luteinizant (LH)
- hormon foliculostimulant (FSH)
- iod urinar
- cortizol
- hormonul adrenocorticotropic (ACTH)
- Proteina C reactivă (CRP) - inflamația scade TSH și crește rT3
- homocisteina - un marker pentru scăderea tiroidei și a vitaminelor B scăzute
- lipidele - colesterolul ridicat este un marker pentru nivelul tiroidian scăzut și trigliceridele ridicate reprezintă un marker al rezistenței la insulină
- ferita si feritina - feritina este necesara pentru activarea tiroidei, atat de multe simptome pe care oamenii le atribuie anemiei cu feritina redusa se datoreaza de fapt activitatii reduse a tiroidei tisulare
- vitamina D - ar trebui să fie mai mare de 80
- anticorpii anti-tiroidieni (TPO) și anticorpii anti-tiroglobulinelor - un studiu interesant a făcut biopsii tiroidiene la oameni obosiți și a constatat că, în ciuda faptului că nu au evidențiat anticorpi anti-tiroidieni, cei mai mulți au avut inflamație tiroidiană și au răspuns simptomatic la înlocuirea tiroidei chiar prin tiroidă nivelurile au fost în intervalul normal
- nivelul serotoninei - adesea există un nivel scăzut sau scăzut al serotoninei normale cu tiroidă scăzută, deoarece producția de serotonină este suprimată cu tiroidă scăzută, iar antidepresivele nu vor funcționa adesea dacă nivelurile T3 sunt suboptimale
Pacienții deprimați vor avea, în general, TSH scăzut normal și T4 înalt normal, un T3 inversat de înaltă sau înaltă normală și un T3 scăzut normal. Mulți medici vor verifica TSH și T4 și vor presupune că pacientul are tiroidă normală (bazată pe TSH de vârf scăzut și T4 de vârf înalt), dar de fapt are niveluri foarte scăzute de T3 celulare (așa cum demonstrează raportul lor scăzut T3 / rT3) . Acești pacienți răspund adesea foarte bine la suplimentele T3. Acordarea de prescripție serotonină naturală fie oral, fie prin injectare poate fi, de asemenea, foarte eficientă la pacienții cu rezistență la tratament (cei care nu au răspuns sau au răspuns prost la medicamente) fără efectele secundare obișnuite ale antidepresivelor.
Mary Shomon: Dacă cineva are o valoare crescută a zahărului din sânge care indică rezistența la insulină - dar nu diabetul complet - le puneți pe Glucophage (metformin) preventiv?
Kent Holtorf, MD: Da, nu are sens să așteptăm până când cineva are diabet zaharat să utilizeze metformină sau alte intervenții. De asemenea, folosim suplimente, preferatul nostru fiind GlucoSX. Deși metformina a reprezentat principalul element de rezistență la insulină, în general, am depășit metforminul și am continuat să procedăm direct la Byetta și Symlin, datorită potențialului mult mai mare de scădere în greutate.
Mary Shomon: Mulți pacienți tiroidieni mă întreabă despre tratamentele HCG (gonadotropină corionică umană) pentru scăderea în greutate, incluzând injecții cu prescripție medicală și sublinguali și forme sublinguale homeopatice de tip HCG. Am întâlnit personal o serie de femei care au fost hipotiroidiene, au cântărit peste 200 de kilograme și au început tratamentul cu HCG și au pierdut 25 de kilograme sau mai mult în timpul unui curs de 40 de zile de tratament cu HCG. Știu tot mai mulți medici care încep să-l folosească. Care sunt gandurile tale despre asta ca o optiune de tratament pentru pierderea in greutate?
Am găsit HCG eficient pentru multe femei. Am gasit injectii cu prescriptie HCG pentru a fi mult mai eficiente decat cremele sublinguale HCG sau HCG. De asemenea, pentru că trebuie să dați o doză mult mai mare sublingual și transdermic - datorită scăderii absorbției - este mult mai puțin costisitoare de făcut ca o mică injecție subcutanată.
Kent Holtorf, MD este fondatorul grupului Holtorf Medical din California.
> Surse:
> Holtorf, MD, Kent. Interviu cu Mary Shomon. Octombrie 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Cerințe de energie diminuate la pacienții cu obezitate redusă". Metabolism. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Pe net .