Asigurări de medicamente cu prescripție

O privire de ansamblu a Asigurărilor de droguri cu prescripție

Medicamentele cu prescripție sunt o parte semnificativă a sistemului nostru de asistență medicală. Jurnalul Asociatiei Medicale Americane (JAMA) a raportat ca 59 la suta dintre americani au folosit cel putin un drog baza de prescriptie medicala in 2011-2012. Deci, chiar dacă nu utilizați un medicament pe termen lung pentru a trata o afecțiune cronică, șansele sunt foarte bune că veți avea nevoie de o rețetă din când în când.

Iar prescripțiile pe care le iau oamenii devin din ce în ce mai costisitoare, la o rată care depășește cu mult inflația globală (acest lucru nu este un fenomen nou, un articol al Afacerilor de Sănătate din 1990 notează că costurile de prescripție medicală se numără printre cele mai rapide creștere a cheltuielilor de îngrijire a sănătății pentru gospodăriile în vârstă în anii '70 și '80).

JAMA a raportat că, începând cu 2013, cheltuielile de droguri pe bază de prescripție medicală pe cap de locuitor în Statele Unite au fost mai mult decât dublu față de alte națiuni industrializate și au reprezentat 17% din totalul serviciilor personale de îngrijire a sănătății. Conform indicelui medical Milliman 2015, costul rețetelor a crescut cu 13,6% în 2014 până în 2015, ceea ce a fost factorul principal care a condus la creșterea generală a costurilor de îngrijire a sănătății în acea perioadă.

• Ce este permis ca cheltuieli medicale pentru impozitul pe venit?

• Cum să economisiți pe droguri cu programe guvernamentale

În mod evident, plata pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală reprezintă o parte semnificativă a unui plan global de asigurări de sănătate. Dar acoperirea pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală a evoluat considerabil în ultimele decenii. Acoperirea de prescripție medicală a fost de mult norma în majoritatea politicilor private de asigurări de sănătate, însă pe piața individuală la începutul anilor 2000, unii transportatori au început să se schimbe spre planuri care fie nu acoperă prescripțiile, fie că acopereau numai medicamente generice. Pana la inceputul anului 2013, conform unei analize HealthPocket, doar 82% dintre planurile disponibile pe piata individuala acopera medicamentele eliberate pe baza de prescriptie medicala si care includeau planuri cu "acoperire limitata".

Reformă în domeniul sănătății și medicamente cu prescripție

Atunci când a fost scris Legea privind îngrijirile accesibile , parlamentarii știau că acoperirea cu prescripție medicală trebuie inclusă în toate planurile, deoarece repercusiunile financiare și medicale ale lipsei de prescripție medicală ar putea fi copleșitoare.

Astfel, medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală reprezintă unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate ale ACA, ceea ce înseamnă că acestea au fost acoperite de toate planurile individuale și de planuri de sănătate pentru grupuri mici începând din 2014. Planuri de grupuri mari (în majoritatea statelor, care înseamnă cel puțin 51 de angajați, câteva state , înseamnă cel puțin 101 angajați) nu sunt obligați să acopere prestațiile esențiale pentru sănătate ale ACA, altele decât cele de îngrijire preventivă , dar marea majoritate a planurilor de grup mare au acoperit deja medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală înainte de punerea în aplicare a ACA și au continuat să facă acest lucru.

Cum acopera planurile de Asigurari de Sanatate prescriptiile?

Există variații largi în ceea ce privește modul în care planurile de sănătate acoperă medicamentele prescrise. Există, în esență, trei modele de beneficii generale pe care planurile le pot utiliza:

• Copii pentru prescripții care încep imediat. De exemplu, un plan ar putea să perceapă 10 $ / 25 $ / 50 $ / 30% pentru medicamentele de nivel 1 / nivel 2 / nivelul 3 / categoria 4, fără deducere sau alte costuri de împărțire .

• O rețetă deductibilă care este separată de deductibilitatea medicală, după care se aplică copaii în funcție de nivelul de droguri. În Parametrii de Beneficii și Plăți propus pentru 2018, HHS a remarcat că planurile standardizate pe care le propun pentru 2018 vor include deductibile separate pentru medicamente și prescripții de droguri pentru planurile de argint ", reflectând caracterul comun al acestei structuri de repartizare a costurilor în QHPs la aceste niveluri de acoperire.“ Cu alte cuvinte, acest plan este deja destul de comun în planurile vândute pe piața individuală. Pentru planurile standardizate pe care HHS le-a propus pentru 2018, planurile de argint ar avea un deductibil de droguri de prescriptie medicala de 500 de dolari, in plus fata de un deductibil medical de 3.500 de dolari.
• O deductibilă medicală / prescriptivă integrată, cu copaie sau coasigurare care se aplică numai după deductibilitatea completă. Planurile calificate de HSA nu pot oferi alte avantaje decât asistența preventivă înainte de deductibilă, astfel încât aceste planuri vor acoperi numai prescripțiile după ce ați plătit deductibilul pentru anul respectiv.

Unele state au pus în aplicare restricții privind cât de mult un plan de sănătate poate solicita membrilor să plătească pentru medicamente de specialitate, în efortul de a menține medicamentele la prețuri accesibile pentru persoanele cu afecțiuni care pot fi tratate numai cu medicamente foarte cost-eficiente.

Dar chiar dacă statul dvs. nu a făcut acest lucru și ați rămas plătiți un procent mare din costul unui medicament foarte scump în fiecare lună, știți că planul dvs. de asigurări de sănătate va plăti 100% din costurile rețetelor dvs. după ce v-ați cunoscut de buzunar maxim pentru anul. Din acel moment, medicamentele vor fi acoperite integral pentru restul anului.

Totul despre formular

Formularul este lista de medicamente pe care planul dvs. de sănătate le va acoperi. În cadrul formularului, planurile de sănătate împart drogurile în grade, medicamentele cele mai puțin costisitoare fiind de obicei în nivelul 1, iar medicamentele cele mai scumpe fiind la nivelul 4, 5 sau 6, în funcție de modul în care planul este proiectat.

Medicamentele de vârf tind să fie medicamente de specialitate , inclusiv injectabile și biologici . Pentru aceste medicamente, consumatorul va trebui să plătească, în mod obișnuit, un procent din cost ( mai degrabă coasigurarea decât copa ), cu excepția cazului în care reglementările statului au un plafon pentru costurile de medicamente de specialitate.

• Medicamente Generice: Pot Salva la Walmart și alte Magazine Big-Box?

• Asigurări de sănătate: medicamentele generice vă ajută să economisiți bani pe prescripții

În cadrul liniilor directoare stabilite de HHS și autoritățile de reglementare de stat, asigurătorii de sănătate sunt liberi să își dezvolte propriile formularii și să le ajusteze după cum este necesar în timp.

În cadrul ACA, formularul unui plan trebuie să acopere cea mai mare parte din

• cel puțin un medicament din fiecare categorie și clasă de farmacopee din SUA
• același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă ca și planul de referință selectat de stat
• Planurile de sănătate sunt, de asemenea, necesare pentru a avea o comisie de farmacie și terapeutice (P & T) responsabilă de asigurarea faptului că formularul este suficient de cuprinzător.

Deci, deși fiecare categorie generală de medicamente este acoperită, aceasta nu înseamnă că un anumit medicament va fi acoperit de orice plan, sau chiar de orice planuri într-o anumită zonă. Există totuși un proces de recurs disponibil dacă medicul dumneavoastră și medicul dumneavoastră consideră că este esențial să utilizați un medicament care nu se află pe formularul planului dumneavoastră de sănătate.

Medicare și medicamente cu prescripție

Spre deosebire de planurile private de asigurări de sănătate, Medicare Original (Medicare Parts A și B) nu acoperă medicamentele prescrise. În 2003, Congresul a trecut HR1, Legea Medicare cu prescripție medicală, îmbunătățirea și modernizarea din 2003. Legea a creat un nou program - Medicare Partea D - pentru a ajuta la acoperirea costului medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală pentru înscrierile în Medicare.

Pentru a avea acoperire pentru prescripții, înscrierile în Medicare trebuie să aibă o acoperire privată. Există câteva căi pentru a obține o acoperire pe bază de prescripție medicală odată ce sunteți eligibil pentru Medicare:

• un stand-alone Medicare Partea D Medicamente Planul de prescriptie , care pot fi utilizate in tandem cu Original Medicare
• un plan de Medicare Advantage care include partea D acoperire de droguri baza de prescriptie medicala (aceste planuri Medicare Advantage sunt cunoscute sub numele de MAPD)
• Suplimentare acoperită de un angajator sau de un angajator al soțului / soției

Medicare Partea D are o " gaura gogoasa " in timpul caruia enrollees au fost initial responsabili pentru 100 la suta din costurile lor de droguri. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă a inclus o dispoziție pentru a închide gaura de gogoașă; acest proces este implementat treptat, iar gaura de gogoașă va dispărea până în 2020.

Medicaid și medicamente cu prescripție

În fiecare stat, Medicaid acoperă medicamentele prescrise. Dacă sunteți înscris în Medicaid (inclusiv persoanele care au devenit recent eligibile ca urmare a extinderii ACA a Medicaid ), rețetele dumneavoastră vor fi acoperite în întregime sau cu copași modest.

Cu toate acestea, pentru persoanele care sunt dublu-eligibile pentru Medicaid si Medicare , Medicaid a oprit acoperirea medicamente prescrise in 2006, cand Medicare partea D a fost implementat. Beneficiarii eligibili duble primesc prescripțiile lor prin intermediul Medicare Part D (mai degrabă decât Medicaid), dar Programul Extra Help plătește primele și majoritatea costurilor pentru planul de prescripție medicală.

Plățile de reducere a prescripției de droguri și planurile stand-alone

Dacă sunteți pe un plan de bun venit sau de bunicat care nu acoperă medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală sau dacă sunteți neasigurat, există o varietate de planuri de asigurare independentă de prescripție medicală și planuri de reducere pe piață. Acestea pot fi oferite de companii de asigurări, farmacii, producători de medicamente sau organizații de advocacy / membri, cum ar fi AARP.

Dacă aveți în vedere acest tip de plan, citiți cu atenție imprimarea fină. Știți că, cu un plan de reduceri, veți plăti în mod obișnuit o sumă considerabilă pentru medicamentele cu costuri ridicate, deci rețineți că dacă materialele de marketing spun "până la 60 de procente", asta nu înseamnă că veți obține 60% din costul oricărui medicament de care ai nevoie.

Planurile independente de droguri nu sunt considerate ca o acoperire esențială minimă în cadrul ACA, deci dacă nu sunteți asigurat și aveți un plan de asigurare cu prescripție medicală sau un plan de reducere, ați fi în continuare în cârlig pentru sancțiunea individuală a mandatului ACA, presupunând că sunteți nu scutite.

O notă din

Prescripțiile sunt scumpe, iar o acoperire adecvată poate face diferența între a fi în măsură să vă permiteți medicamentele față de a fi nevoiți să faceți acest lucru.

Dacă vă străduiți să plătiți pentru prescripțiile dumneavoastră, există programe de asistență medicală care vă pot ajuta. Dacă sunteți confuz în ceea ce privește beneficiile sau opțiunile de acoperire disponibile pentru dvs., contactați echipa de resurse umane a angajatorului sau un broker sau navigator care vă poate ajuta să comparați diferitele planuri. Te rog, nu simți că trebuie să-ți dai seama totul pe cont propriu; asistența este disponibilă în comunitatea dvs.

> Surse:

> Congress.gov. Legea Medicare cu privire la prescripția de medicamente, îmbunătățirea și modernizarea din 2003. Al 108-lea Congres (2003-2004).

> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, Protecția pacienților și Legea îngrijirii accesibile, HHS Avizul privind prestațiile și parametrii de plată pentru anul 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Indicele medical Milliman, 19 mai 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendinte in consumul de droguri cu prescriptie in randul adultilor in Statele Unite Din 1999-2012. Jurnalul Asociației Medicale Americane , 3 noiembrie 2015, vol. 314, nr. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, dr. Costul ridicat al medicamentelor cu prescripție în Statele Unite. Jurnalul Asociației Medicale Americane , 23/30 august 2016, vol. 316, nr. 8.