Acoperirea este inclusă în toate planurile individuale și grupurile mici
Înainte de intrarea în vigoare a Legii privind îngrijirile accesibile (ACA, cunoscută și sub numele de Obamacare), domeniul de acoperire oferit de planurile de asigurări de sănătate a variat considerabil de la un stat la altul. Protecția consumatorilor a reprezentat un mozaic de reglementări bazate pe stat, care erau robuste în unele state și minime în altele.
Cerințele de stat care sunt mai cuprinzătoare decât ACA se aplică în continuare, dar în fiecare stat, ACA a stabilit standarde minime.
Beneficiile esențiale pentru sănătate (EHB) sunt zece tipuri de îngrijiri medicale care trebuie acoperite - fără limite de dolar pentru beneficiile anuale sau de viață - pentru toate planurile individuale și grupuri mici, cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu. EHB-urile sunt acoperite indiferent dacă planul este vândut prin schimb sau off-exchange .
Planurile de grandmothe și grandfathered sunt încă în vigoare, dar au avut date efective înainte de 2014. Astfel, cerințele EHB nu se aplică planurilor grandmate și grandfathered, cu excepția îngrijirilor preventive, care trebuie acoperite de bunurile înmânate - planuri. Cerințele EHB nu se aplică, de asemenea, planurilor de grupuri mari .
Iată ce sunt EHB-urile și cum funcționează acestea:
Servicii ambulatorii
Acestea includ vizite la cabinetele medicilor și clinici, precum și asistența medicală spitalicească furnizată pe bază de ambulatoriu.
Managementul bolii cronice, îngrijirea de sănătate și serviciile preventive
Îngrijirea preventivă este acoperită fără împărțirea costurilor pentru pacient (de exemplu, societatea de asigurări plătește costul integral), dar numai dacă serviciul preventiv în cauză se află pe lista îngrijirilor preventive acoperite.
Există trei agenții ale căror recomandări sunt utilizate pentru a crea lista de îngrijiri preventive acoperite. Lista este dezvoltată în primul rând pe baza serviciilor care primesc un rating "A" sau "B" de la US Force Services Services (USPSTF). Diagnosticarea cancerului de sân pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani are doar un rating "C" de la USPSTF, dar a fost făcută o excepție pentru includerea acestuia în lista serviciilor preventive acoperite în cadrul ACA.
În plus față de orientările USPSTF, Comitetul consultativ al CDC privind practicile de imunizare (ACIP) oferă recomandări privind vaccinurile, iar Administrația pentru resurse umane și servicii (HRSA) oferă recomandări suplimentare pentru îngrijirea preventivă pentru femei, sugari și copii.
Contracepția este acoperită de îngrijire preventivă, ceea ce înseamnă că este disponibil fără costuri pentru asigurat. Dar planurile de asigurări de sănătate sunt necesare doar pentru a acoperi cel puțin o versiune a fiecăruia dintre tipurile de contraceptive feminine aprobate de FDA .
Serviciile de urgență
Deși operatorii de asigurări de sănătate pot limita cea mai mare acoperire la furnizorii din rețea, acest lucru nu este valabil pentru serviciile de urgență.
Asigurătorul dvs. de sănătate nu poate impune o partajare mai mare a costurilor pentru asistența medicală de urgență în afara spitalului și trebuie să vă permită să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, chiar dacă nu este în rețeaua planului.
Cerința ca asigurătorii de sănătate să acopere tratamentul de urgență se extinde și la transportul de ambulanță, inclusiv ambulanța aeriană.
Este important de reținut însă că facturarea echilibrului poate fi în continuare o problemă în situațiile de urgență când se utilizează camere de urgență în afara rețelei și / sau servicii de ambulanță. Cu toate că ACA cere transportatorilor să acopere tratamentul de urgență la nivelurile rețelei, chiar dacă furnizorul de spitale sau de ambulanță este în afara rețelei, acest lucru nu obligă spitalul, medicii de urgență sau compania de ambulanță să factureze pacientul pentru soldul factura lor, mai presus de orice este plătit de compania de asigurări a pacientului.
Unele state au interzis facturarea echilibrului în situații de urgență și legislația similară a fost luată în considerare - dar nu a fost încă adoptată - la nivel federal.
Spitalizare
Aceasta include întreaga gamă de îngrijiri spitalicești, incluzând tratamentul efectuat de medici și asistente medicale, serviciile de laborator și farmacie din spitale și îngrijirea chirurgicală.
Servicii de laborator
Lucrările de laborator care intră în sfera de aplicare a îngrijirii preventive descrise mai sus sunt acoperite fără împărțirea costurilor pentru pacient.
Alte activități de laborator necesare sunt acoperite de normele normale privind partajarea costurilor planului.
Maternitatea și îngrijirea nou-născutului
Acestea includ toate îngrijirile de maternitate, de naștere și de îngrijire a nou-născutului, deși examinările prenatale sunt în general acoperite de îngrijire preventivă (descrisă mai sus) și pot fi acoperite fără participare la cost pentru mama însărcinată.
Potrivit HRSA, îngrijirea prenatală se încadrează în categoria îngrijirii femeilor. Și, deși în cele mai multe cazuri este acoperită o dată pe an, agenția notează că, în unele cazuri, "pot fi necesare mai multe vizite pentru a obține toate serviciile de prevenire necesare".
În plus față de examinările în sine, există anumite teste specifice (pentru diabetul gestational, hepatita B și Rh incompatibilitate) care sunt acoperite pentru femeile însărcinate în categoria îngrijirilor preventive, fără împărțirea costurilor.
Sănătatea mintală și tratamentul abuzului de substanțe
Aceasta include tratamentul intern și ambulatoriu pentru tratamentul pentru sănătatea mintală și abuzul de substanțe.
Cerințele privind paritatea de sănătate mintală se află înaintea ACA, deși ACA a extins legea parității pentru a aplica planurilor individuale de piață, precum și acoperirea sponsorizată de angajator. În conformitate cu cerința privind paritatea, un plan de sănătate nu poate avea limite de acoperire mai restrictive pentru tratamentul de sănătate mintală decât pentru tratamentul medical / chirurgical.
Servicii pediatrice, inclusiv îngrijire dentară și viziune pentru copii
Spre deosebire de celelalte EHB-uri, pediatrul dentar nu trebuie inclus în planurile de asigurări de sănătate în majoritatea statelor. În schimb, schimbul poate oferi pur și simplu planuri pediatrice de uz stomatologic pentru vânzare.
Dacă schimburile vând planuri pediatrice stomatologice independente și o familie achiziționează un plan de sănătate plus un plan pediatric separat, numai costul planului de sănătate este luat în considerare atunci când se calculează subvenția sa premium . Aceasta s-ar putea schimba, totuși, în conformitate cu o normă propusă emisă de IRS în iulie 2016 . În conformitate cu regula propusă, costul acoperirii dentare pediatrice ar fi inclus în calculele de subvenționare premium, chiar dacă acoperirea dentară este vândută prin schimb ca politică separată, mai degrabă decât o parte integrată a planului de sănătate.
Nu există nici o cerință ca planurile de sănătate să acopere dentare sau viziune pentru adulți.
Medicamente prescrise
Planurile individuale și ale grupurilor mici trebuie să includă medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, iar formularul lor trebuie să includă cel puțin un medicament în fiecare categorie și clasă din Statele Unite ale Americii (sau mai mult, dacă planul de referință al statului include mai mult).
Formularele sunt, de asemenea, elaborate cu ajutorul comisiilor de farmacie și terapeutică (P & T), dar pot varia considerabil de la un asigurător de sănătate la altul.
În conformitate cu liniile directoare de îngrijire preventivă descrise mai sus, planurile de sănătate trebuie să acopere - fără nici un cost pentru asigurat - cel puțin o versiune a fiecărui tip de contraceptivă feminină aprobată de FDA.
Pentru alte medicamente, se aplică regulile de repartizare a costurilor planului, iar planurile pot necesita terapie treptată (o cerință ca asiguratul să înceapă cu medicamentele cele mai rentabile și cele mai puțin riscante pentru a vedea dacă lucrează, înainte de a încerca medicamente mai scumpe și mai riscante) .
Cei mai mulți asigurători de sănătate plasează medicamentele pe etape, variind de la unu la patru. Medicamentele de nivelul 1 au cele mai mici costuri de ieșire din buzunar, iar medicamentele de categoria a IV-a (sau medicamentele de specialitate) au cele mai mari costuri în afara buzunarului.
Servicii de reabilitare și habilitare
Aceasta include atât terapia, cât și dispozitivele necesare pentru reabilitare și habilitare.
Serviciile de reabilitare se axează pe recâștigarea capacităților pierdute, cum ar fi terapia ocupațională sau fizică după accident sau accident vascular cerebral.
Serviciile habilitative oferă asistență pentru obținerea abilităților în primul rând, cum ar fi vorbirea sau terapia ocupațională pentru un copil care nu vorbește sau nu merge conform așteptărilor.
Se aplică de obicei limitele numărului de vizite pe an (deși planurile nu pot impune limite de dolar pe EHB, limitele vizitelor sunt permise). În unele state, limita se aplică combinației de terapie fizică, terapie ocupațională și terapie logopedică, în timp ce altele au limite separate pentru fiecare tip de terapie.
> Surse:
> Centrul pentru informarea consumatorilor și supravegherea asigurărilor, Legea privind paritatea și dependența în sănătatea mintală.
> Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP).
> Departamentul american de Sănătate și Servicii Umane, Resurse de Sănătate și Administrarea Serviciilor.
> Departamentul american de Sănătate și Servicii Umane, Administrația Resurselor de Sănătate și Servicii, Ghidul serviciilor de prevenire a femeilor.
> Grupul de Lucru al Serviciilor Preventive din SUA, Recomandările USPSTF A și B.