Asiguratorii au introdus rețele gradate ca măsură de economisire a costurilor
Majoritatea dintre noi suntem obișnuiți cu ideea că planurile private de asigurări de sănătate au rețele de furnizori. Purtătorii de asigurare negociază contracte cu anumiți medici și spitale pentru a crea o rețea de furnizori, iar deținătorii de polițe trebuie în general să beneficieze de îngrijire de la furnizorii din rețea (planurile publice precum Medicaid și Medicare au, de asemenea, furnizori participanți; mulți acceptă Medicaid, majoritatea doctorilor iau Medicaid).
PPO permit, în general, pacienților să vadă furnizorii din afara rețelei, dar maximul din buzunar poate fi mai mare decât limitele stabilite pentru îngrijirea în rețea. În general, PPO-urile dublează maximul maxim pentru îngrijirea primită în afara rețelei, deși devine din ce în ce mai frecvent ca PPO-urile să aibă maxime nelimitate în afara rețelei pentru îngrijirea în afara rețelei (adică dacă plecați în afara rețelei , este posibil să nu existe limită pentru cât de mult trebuie să plătiți pentru partea dvs. din costuri).
HMOs și EPO, în general, necesită ca pacienții să utilizeze furnizorii în rețea și să nu acopere deloc îngrijirea în rețea, cu excepția cazului în care este o situație de urgență.
Rețele cu rețele
Rețelele asamblate au atras atenția națională în toamna anului 2015, când Horizon Blue Cross Blue Shield a lansat planurile Omnia planificate în New Jersey. În Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creat de ACA) utilizează de asemenea rețele în straturi și sunt disponibile pe piețele individuale și de grup în multe alte domenii.
În esență, rețelele de niveluri permit transportatorilor de asigurări de sănătate să mențină relația lor globală relativ mare, limitând efectiv majoritatea membrilor într-o rețea mult mai mică - dar alegerea depinde de membru.
Cu o rețea de niveluri, membrii plătesc costuri mai mici decât atunci când văd un furnizor în topul rețelei.
Ei sunt liberi să vadă furnizorii din nivelul de rețea inferior, dar vor plăti mai mult în costurile de buzunar, dacă vor.
Limitele ACA pentru costurile extrase din buzunar se aplică în continuare în cazul în care pacientul alege să vadă un furnizor care se află în rețea, dar care nu se află în clasa superioară. Atât timp cât furnizorul este în rețeaua planului, costurile pacientului pentru beneficii esențiale pentru sănătate în cursul anului nu vor depăși limita stabilită de ACA (pentru anul 2016, 6.850 dolari pentru o singură persoană și 13.700 dolari pentru o familie, pentru 2017 , a crescut la 7 150 USD pentru o singură persoană și 14 300 $ pentru o familie ).
Iar planul poate impune același maxim de buzunar pentru serviciile obținute de la nivelul superior de furnizori al rețelei (aici este un exemplu de la Blue Shield Blue Cross din New Jersey) - indiferent dacă pacienții folosesc furnizori de nivel 1 sau doi, anual maximă din buzunar este în continuare aceeași).
Dar pacienții care aleg un furnizor de nivel superior vor plăti mai puțin în costurile de buzunar de fiecare dată când se primește îngrijire (de exemplu, un copay de 15 dolari pentru a vedea un medic în loc de 30 dolari, sau un copay pentru a vedea un medic în loc de a avea plătiți deductibilitatea și coasigurarea sau nu este deductibilă în loc de o deductibilă de 2.500 USD). Pentru pacienții care nu ajung până la capătul maxim al planului în decursul anului, există un stimulent semnificativ pentru a folosi medici și spitale în clasa superioară a rețelei.
Rețelele înclinate nu sunt noi
Rețelele pe bază de țesut nu sunt noi - ele predesc ACA și au fost de mult timp unul dintre strategiile de planuri de sănătate utilizate pentru a combate creșterea costurilor. Planul Omnia de la Ombridge BCBS din New Jersey este cu aproximativ 15% mai puțin costisitor decât planurile Horizon comparabile în 2015 care nu au utilizat o rețea de niveluri. Nu este surprinzător faptul că primele mai mici pentru planurile de rețele diferențiate sunt atractive pentru consumatori și angajatori.
Determinarea nivelurilor
Asiguratorii de sănătate pot utiliza o varietate de metrici pentru a determina care medici și spitale se termină în care nivelul. În general, se folosesc ratinguri privind calitatea și eficiența costurilor, deși furnizorii de nivel superior sunt, de asemenea, de acord să accepte ratele de rambursare mai mici de la asigurătorul de sănătate, în comerț, pentru că vor obține cu siguranță un volum mai mare de pacienți ca furnizor de nivel superior.
Dar pot exista controverse atunci când nu este clar ce folosesc transportatorii de metric pentru a determina ce doctori și spitale vor ajunge în rândurile de top. În New Jersey, parlamentarii s-au implicat și s-au introdus mai multe acte legislative pentru a aborda rețelele gradate și transparența în ceea ce privește modul în care furnizorii sunt repartizați la un nivel. Jumătate din spitalele de stat au ajuns în clasa a doua (adică, trupa non-preferată) sub designul rețelei Omnia de la Horizon BCBS și sunt, în mod evident, nemulțumiți de asta.
Parlamentarii și avocații consumatori sunt, de asemenea, îngrijorați de faptul că spitalele care nu se pretează la niveluri pot suferi pierderi financiare ca urmare a scăderii volumului pacientului (deoarece pacienții vor alege spitalele de nivelul 1 pentru a beneficia de costurile mai mici din buzunar) , ceea ce ar putea afecta, la rândul lor, consumatorii care locuiesc în apropierea spitalelor de nivelul 2, în special atunci când spitalele în cauză sunt spitale "de plasă de siguranță", care de obicei văd un volum semnificativ de pacienți cu venituri mici și neasigurați.