Un grup contractat de furnizori de servicii medicale
O rețea de furnizori de asigurări de sănătate este un grup de furnizori de asistență medicală care au contractat cu un transportator de asigurări de sănătate (prin intermediul unui HMO, EPO sau PPO ) pentru a oferi îngrijire la o reducere.
O rețea de planuri de sănătate include furnizorii de asistență medicală, cum ar fi medicii de îngrijire primară, medici de specialitate, laboratoare, echipamente X-Ray, companii de îngrijire la domiciliu, hospice , furnizori de echipamente medicale, centre de perfuzie, chiropracticieni, podiatri.
Societățile de asigurări de sănătate doresc să utilizați furnizorii din rețeaua lor pentru două motive principale:
- Acești furnizori au îndeplinit standardele de calitate ale planului de sănătate.
- Au fost de acord să accepte o rată de actualizare negociată pentru serviciile lor, în comerț pentru volumul pacientului pe care îl vor primi făcând parte din rețeaua planului.
De ce este importantă rețeaua planului dvs. de sănătate
Veți plăti copașii mai mici și coasigurarea atunci când veți primi îngrijirile de la un furnizor din rețea, în comparație cu momentul în care vă faceți griji de la un furnizor din afara rețelei . De fapt, multe companii HMO nu vor plăti nici măcar pentru îngrijirea pe care ați primit-o de la un furnizor din afara rețelei, cu excepția circumstanțelor atenuante . Chiar și PPO-urile mai puțin restrictive percep taxe de co-asigurare de 20 sau 30 la sută pentru furnizorii din rețea și 50 sau 60 la sută pentru co-asigurarea furnizorilor din afara rețelei și au tendința de a avea deductibile mai mari și maxime în afara buzunarului atunci când mergeți în afara rețelei.
Un furnizor din rețea facturează planul dvs. de sănătate direct, colectând doar suma copay sau suma deductibilă de la dvs. la momentul serviciilor (pentru coasigurare, care reprezintă un procent din suma totală - mai mult decât o rată forfetară precum copay și deductibilă - este în general, mai bine să cereți furnizorului să factureze prima asigurare, iar factura dvs. va fi determinată pe baza ratei negociate pe care transportatorul o are cu furnizorul).
Cu toate acestea, este posibil ca un furnizor din afara rețelei să nu depună o cerere de asigurare pentru dvs. De fapt, mulți solicită plata integrală a facturii și apoi trimiterea unei creanțe la compania dvs. de asigurări, astfel încât compania de asigurări să vă poată plăti înapoi. Sunt mulți bani în față de la tine și dacă există o problemă cu afirmația, tu ești cel care a pierdut banii.
Un furnizor din rețea nu are permisiunea să vă factureze pe factură . Aceștia trebuie să accepte rata contractului, inclusiv copa sau coasigurarea dvs., ca plată integrală sau vor fi în încălcarea contractului cu compania dvs. de asigurări de sănătate.
Dar, din moment ce furnizorii din afara rețelei nu au un contract cu compania dvs. de asigurări, acele reguli nu se aplică acestora. În unele state, un furnizor din afara rețelei vă poate percepe orice alege, indiferent de ceea ce vă spune compania dvs. de asigurări de sănătate, este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru acest serviciu. Întrucât compania dvs. de asigurări va plăti doar un procent din taxa rezonabilă și obișnuită, veți fi în cârlig pentru restul facturii cu un furnizor din afara rețelei. Astfel, un furnizor în rețea este de obicei cea mai bună opțiune.
Rețeaua de furnizori se modifică sub ACA
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă, care se confruntă cu abrogarea și înlocuirea probabilă în cadrul Administrației Trump , necesită planuri de sănătate pentru acoperirea serviciilor de urgență în afara rețelei, cu aceeași împărțire a costurilor pe care ar folosi-o dacă furnizorul ar fi fost în rețea.
Dar nu există cerința ca camera de urgență în afara rețelei să accepte plata la nivel de rețea a planului de sănătate ca plată integrală. Asta inseamna ca spitalelor i se permite inca sa-ti echilibreze factura pentru partea din asistenta medicala de urgenta pe care ai primit-o, care nu a fost platita de platile la nivel de retea ale planului de sanatate (poti vedea cum s-ar putea intampla asta atunci cand consideri ca planurile de sanatate negociaza mai putin taxele cu spitalele din rețea și un spital din afara rețelei nu poate considera că aceste taxe mai mici sunt adecvate).
Pe piața individuală (asigurările de sănătate pe care le cumpărați pentru dvs., mai degrabă decât obținerea de la un angajator sau dintr-un program guvernamental cum ar fi Medicare sau Medicaid ), rețelele de furnizori s-au restrâns în ultimii ani.
Există o varietate de motive, inclusiv:
- Asigurătorii de asigurări de sănătate s-au concentrat pe căutarea furnizorilor care oferă cea mai bună valoare
- Rețelele mai mici oferă operatorilor de transport mai multă putere de negociere în ceea ce privește prețurile.
- Planurile de PPO pe scară largă au tendința de a atrage pacienți bolnavi, iar costurile de revendicare rezultate sunt mai mari.
- HMOs cu cerințe gatekeeper ajută asigurătorii să mențină costurile în scădere, spre deosebire de PPO unde pacienții pot opta să meargă direct la un specialist cu costuri mai mari.
Purtătorii de asigurare de pe piața individuală nu mai pot folosi subscrieri medicale pentru a refuza acoperirea persoanelor cu condiții preexistente (din nou, acest lucru se poate schimba în cadrul Administrației Trump), iar acoperirea pe care trebuie să o ofere este destul de uniformă și extinsă, mulțumită ACA cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate . Transportatorii sunt, de asemenea, limitate în ceea ce privește procentul de dolari de primă pe care îi pot cheltui pe costurile administrative.
Toate acestea le-au lăsat cu mai puține opțiuni pentru a concura pe preț. O cale pe care ei încă o au este trecerea de la planurile mai intense de rețea PPO de rețea pentru a restrânge HMOs de rețea. Aceasta a fost o tendință în multe state în ultimii ani, iar unele state nu mai au niciun operator major care să ofere planuri PPO pe piața individuală. Pentru enrollees sănătoși, aceasta nu este, în general, o problemă, deoarece acestea nu au tendința de a avea o listă extinsă de furnizori existenți pe care doresc să le utilizeze în continuare. În schimb, PPO-urile cu rețea largă tind să apeleze la enrollees bolnavi - în ciuda primelor mai mari - deoarece permit accesul la o gamă mai largă de specialiști și instituții medicale. Deoarece planurile de sănătate nu mai pot discrimina pe cei care se îmbolnăvesc, prin faptul că le refuză acoperirea, mulți transportatori au optat pentru limitarea rețelelor lor.
În unele state, sunt acum disponibile rețele diferențiate , cu o partajare mai redusă a costurilor pentru pacienții care utilizează furnizorii în clasa preferată a transportatorului.
Toate acestea înseamnă că este mai important ca niciodată să revizuiți detaliile rețelei planului dvs. de sănătate, de preferat înainte de a vă folosi acoperirea. Asigurați-vă că ați înțeles dacă planul dvs. va acoperi îngrijirea în afara rețelei (mulți nu) și dacă vor, cât va costa. Asigurați-vă că știți dacă planul dvs. vă cere să primiți o recomandare de la medicul de îngrijire medicală primară înainte de a vedea un specialist și pentru ce servicii de pre-autorizare este necesar. Cu cât știți mai mult despre rețeaua planului dvs., cu atât mai puțin stresantă va fi când veți avea nevoie în cele din urmă de acoperirea pentru o solicitare medicală semnificativă.
Actualizat de Louise Norris.
> Surse:
> Housedocs.house.gov. Compilarea Legii privind protecția pacienților și accesibilitatea acestora . Așa cum a fost modificat până la 1 mai 2010.
> Kaiser Family Foundation. Explicarea reformei sistemului de sănătate: raportul de pierdere medicală (MLR). 29 februarie 2012.