Este posibil să existe perioade în care este necesar un furnizor din afara rețelei
Un furnizor din afara rețelei este unul care nu a contractat compania de asigurări pentru rambursare la o rată negociată. Unele planuri de sănătate, cum ar fi HMOs , nu rambursează deloc furnizorii din rețea, ceea ce înseamnă că, în calitate de pacient, veți fi responsabili pentru întreaga sumă percepută de medicul dumneavoastră. Alte planuri de sănătate oferă acoperire pentru furnizorii din afara rețelei, dar responsabilitatea pacientului dvs. ar fi mai mare decât ar fi dacă ați vedea un furnizor în rețea.
Motive pentru alegerea out-of-rețea de îngrijire a sănătății
Deși s-ar putea costa inițial mai mulți bani, s-ar putea să existe momente când ați putea considera că este necesar sau chiar recomandabil să utilizați un furnizor din afara rețelei.
Uneori nu aveți de ales, sau este simplu să alegeți un furnizor de asistență medicală fără rețea. Mai jos este o listă a scenariilor în care puteți face apel pentru acoperirea în rețea sau poate fi acordată în mod automat:
Urgențe: într-o situație urgentă, trebuie să căutați cea mai apropiată asistență disponibilă. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă impune asigurătorilor să acopere asistența medicală de urgență ca și cum ar fi în rețea, indiferent dacă asistența de urgență este obținută la o rețea în rețea sau în afara rețelei. Cu toate acestea, camera de gardă în afara rețelei și medicii vă pot trimite în continuare un proiect de lege privind echilibrul , iar facturarea echilibrului nu este restricționată de ACA (deși unele state l-au restricționat ). Dacă nu este cu adevărat o urgență, vizita dvs. nu va fi procesată ca tratament în rețea; ar trebui să mergeți la un furnizor acoperit în schimb.
Grijă specializată: Dacă aveți o boală rară, pentru care nici un specialist nu este inclus în planul dvs., îngrijirea în afara rețelei poate fi crucială.
Schimbarea furnizorilor ar pune în pericol sănătatea dvs. Dacă sunteți în mijlocul tratamentului pentru probleme serioase sau la sfârșitul vieții și furnizorul dvs. părăsește rețeaua, este posibil să fiți în interesul dumneavoastră să continuați această îngrijire prin ieșirea din rețea.
Puteți solicita o acoperire continuă în rețea, dacă este cazul numai pentru o perioadă de timp sau un anumit număr de vizite.
Îngrijirea în afara orașului: dacă aveți nevoie de îngrijire medicală în timp ce vă aflați departe de casă, este posibil să trebuiască să ieșiți din rețea, dar unii asigurători vă vor ocupa vizita la un furnizor neparticipant ca și când ar fi în rețea. Cu toate acestea, furnizorii din rețea pot fi disponibili. Dacă nu este o situație de urgență, cel mai bine este să contactați asigurătorul mai întâi pentru a afla.
Probleme de proximitate: ACA solicită asigurătorilor să mențină rețelele furnizorilor care sunt adecvate pe baza distanței și timpului pe care membrii trebuie să îl călătorească pentru a ajunge la un furnizor medical, dar orientările privind ceea ce este adecvat variază de la un stat la altul. Dacă locuiți într-o zonă rurală și nu există acces realist la un furnizor din rețea în zona dvs., sănătatea dvs. continuă poate depinde de utilizarea unui medic neparticipant. În aceste cazuri, este posibil să puteți apela pentru a obține o acoperire pentru un furnizor din afara rețelei din zona dvs.
Dezastre naturale: inundațiile, incendiile răspândite, uraganele și tornadele pot distruge instalațiile medicale și îi pot forța pe oameni să evacueze în alte zone în care trebuie să caute îngrijire medicală. Uneori, acești pacienți pot fi eligibili pentru ratele în rețea, ca parte a unei declarații de urgență de către stat sau guvernul federal.
Furnizorul din afara rețelei vă poate trimite încă o factură
Este important de reținut că, chiar dacă compania dvs. de asigurări tratează îngrijirea dvs. în afara rețelei ca și cum ar fi în rețea, legea federală nu cere furnizorului din afara rețelei să accepte plata companiei dvs. de asigurări ca plată integrală.
De exemplu, să presupunem că compania dvs. de asigurări are o rată " rezonabilă și obișnuită " de 500 USD pentru o anumită procedură, iar dvs. deja ați respectat deductibilitatea în rețea. Apoi, veți ajunge într-o situație în care un furnizor din afara rețelei efectuează procedura, dar este unul dintre scenariile descrise mai sus și asigurătorul dvs. este de acord să plătească suma de 500 USD.
Dar dacă furnizorul din afara rețelei percepe 800 de dolari, acesta vă poate trimite încă o factură pentru celelalte 300 de dolari.
Aceasta se numește facturare a soldului și, în general, este legal dacă furnizorul nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate.
Unele state au abordat această problemă pentru unele scenarii, inclusiv pentru Florida (furnizori care nu lucrează în rețelele din rețea) și New York (situații de urgență). Dar, în general, facturarea echilibrului rămâne o problemă atunci când pacienții primesc îngrijiri în afara rețelei asigurătorului.
> Surse:
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services, Centrul pentru Informarea Consumatorilor și Supravegherea Asigurărilor. Serviciile de asistență privind accesul la asistență accesibilă, Set 1. Serviciile de urgență în afara rețelei.
> Fondul comunității. Echilibrarea facturilor de către furnizori: Evaluarea protecției consumatorilor în statele membre . 2017.
> Institutul Urban. Robert Wood Johnson Foundation. Asigurarea conformității cu standardele de adecvare a rețelei: lecții de la patru state . Martie 2017.