Înțelegerea îngrijirii gestionate este o parte esențială a selectării unui plan de sănătate
Pentru a alege cea mai bună asigurare de sănătate pentru dvs. și familia dvs., trebuie să înțelegeți diferența dintre un plan de sănătate HMO, PPO, EPO și POS. Acestea sunt acronime pentru diferitele tipuri de planuri de îngrijire gestionate disponibile în majoritatea zonelor.
Prezentare generală
- HMO = organizația de întreținere a sănătății: HMOs tind să aibă prime mai mici lunare și o partajare a costurilor mai redusă decât planurile cu restricții mai reduse de rețea, dar au nevoie de recomandări de furnizor de asistență medicală primară (PCP) și nu vor plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, .
- PPO = Organizația furnizorilor preferați: PPO-urile au primit acest nume pentru că au o rețea de furnizori pe care ei preferă să o utilizați, dar vor plăti în continuare servicii de îngrijire în afara rețelei. Având în vedere că sunt mai puțin restrictive decât majoritatea celorlalte tipuri de planuri, acestea tind să aibă prime lunare mai mari și necesită o partajare a costurilor mai mare. Deși planurile PPO au fost o opțiune comună în trecut, acestea au devenit mai puțin populare în ultimii ani, deoarece planurile de sănătate reduc dimensiunea rețelelor furnizorilor lor și trec din ce în ce mai mult la EPO și HMOs în efortul de a controla costurile. PPO-urile sunt încă comune printre planurile de sănătate sponsorizate de angajatori, dar au dispărut cu totul pe piața asigurărilor individuale în unele state (asigurarea individuală este tipul pe care îl cumpați pe cont propriu - inclusiv prin schimbul în statul dvs. - spre deosebire de obținerea de la un angajator )
- EPO = Organizația exclusivă de furnizori: OEP-urile au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care îi folosesc exclusiv . Trebuie să rămâneți la furnizorii din lista respectivă sau EPO nu va plăti. Cu toate acestea, un EPO, în general, nu vă va face să primiți o sesizare de la un medic primar de îngrijire pentru a vizita un specialist. Gândiți-vă la un EPO similar cu un PPO, dar fără acoperire pentru îngrijirea în afara rețelei.
- POS = Punct de serviciu: Planurile POS se aseamănă cu HMOs, dar sunt mai puțin restrictive prin faptul că aveți, în anumite circumstanțe, permisiunea de a avea grijă în afara rețelei, așa cum ați proceda cu un PPO. La fel ca HMOs, multe planuri POS necesită să aveți o referire PCP pentru toate îngrijirile, indiferent dacă este sau nu în rețea.
Pentru referință, planurile de îngrijire ne-gestionate se numesc planuri de despăgubire.
Acestea sunt planuri de sănătate care nu au rețele de furnizori și pur și simplu rambursează o parte din taxele pentru orice serviciu medical acoperit. Planurile de despăgubire au scăzut din favoare în ultimele decenii și sunt foarte rare astăzi. Planurile de despăgubire dentară sunt încă comune, dar practic toate planurile medicale majore comerciale utilizează îngrijiri gestionate
[Planurile de indemnizație medicală fixă sunt considerate beneficii exceptate în temeiul Legii privind îngrijirile accesibile și nu fac obiectul reglementărilor sale; acoperirea în baza unui plan de despăgubire fixă nu este considerată acoperire esențială minimă, ceea ce înseamnă că persoanele care au aceste planuri nu sunt considerate asigurate și fac obiectul unei sancțiuni individuale a ACA .]
Rețineți că un alt acronim frecvent utilizat, HSA , nu se referă la un tip de îngrijire gestionată. HSA înseamnă cont de economii de sănătate, iar planurile calificate de HSA pot fi planurile HMO, PPO, EPO sau POS. Planurile calificate de HSA trebuie să îndeplinească cerințele specifice de proiectare a planului stabilite de IRS, dar nu sunt restricționate în ceea ce privește tipul de îngrijire gestionată pe care o utilizează.
Pentru a alege cel mai bun tip de plan de sănătate pentru situația dvs., trebuie să înțelegeți cele șase modalități importante în care planurile de sănătate pot diferi și modul în care fiecare dintre acestea vă va afecta.
În continuare, trebuie să înveți cum funcționează HMO, PPO, EPO și POS, în funcție de cele șase puncte de comparație.
Puncte de diferențiere
Cele șase moduri de bază ale HMO, PPO, EPO și POS sunt diferite:
- Indiferent dacă sunteți sau nu trebuie să aveți un medic primar de îngrijire (PCP)
- Indiferent dacă sunteți sau nu obligat (ă) să vă adresați unui specialist sau să obțineți alte servicii
- Indiferent dacă trebuie sau nu să aveți pre-autorizați serviciile de sănătate
- Dacă planul de sănătate va plăti sau nu pentru îngrijirea pe care o primiți în afara rețelei sale de furnizori
- Cât de multă partajare a costurilor sunteți responsabil pentru plata când utilizați asigurarea de sănătate
- Indiferent dacă trebuie sau nu să depuneți cereri de asigurare și să faceți documente
Cum se compară planurile
Normele de asigurări de sănătate variază de la stat la stat și uneori un plan nu se va lipi rigid de un design tipic al planului. Utilizați acest tabel ca ghid general, dar citiți imprimarea fină pe Rezumatul beneficiilor și acoperire pentru fiecare plan pe care îl analizați înainte de înscriere. În acest fel veți ști sigur ce va aștepta fiecare plan de la dvs. și ce vă puteți aștepta de la acesta.
| Necesită PCP | Necesită trimiteri | Necesită pre-autorizare | Se plătește pentru îngrijirea în afara rețelei | Partajarea costurilor | Trebuie să depuneți cereri de acte? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | da | da | Nu este de obicei necesar. Dacă este necesar, PCP o face. | Nu | În mod normal mai mic | Nu |
| POS | da | da | De obicei nu. Dacă este necesar, PCP o face probabil. Grijile în afara rețelei pot avea reguli diferite. | Da, dar necesită trimitere PCP. | În mod normal, este mai mică în rețea, mai mare pentru rețeaua în afara rețelei. | Numai pentru revendicările în afara rețelei. |
| EPO | Nu | Nu | da | Nu | În mod normal mai mic | Nu |
| PPO | Nu | Nu | da | da | De obicei mai mare, mai ales pentru îngrijirea în afara rețelei. | Numai pentru revendicările în afara rețelei. |
Cerința medicului
Unele tipuri de asigurări de sănătate necesită să aveți un medic primar de îngrijire. În aceste planuri de sănătate, rolul PCP este atât de important încât planul vă va aloca un PCP dacă nu alegeți rapid unul din lista planului. Planurile HMO și POS necesită un PCP.
În aceste planuri, PCP este medicul principal care coordonează toate celelalte servicii de îngrijire a sănătății. De exemplu, PCP vă coordonează serviciile de care aveți nevoie, cum ar fi terapia fizică sau oxigenul acasă. El sau ea coordonează, de asemenea, îngrijirea primită de la specialiști.
Deoarece PCP decide dacă trebuie sau nu să vadă un specialist sau să aibă un anumit tip de serviciu de sănătate sau de testare, în aceste planuri PCP acționează ca un gatekeeper care controlează accesul la serviciile de îngrijire a sănătății de specialitate.
În planurile fără o cerință PCP, obținerea accesului la serviciile de specialitate poate fi mai puțin o problemă, dar aveți mai multă responsabilitate pentru coordonarea îngrijirii. Planurile EPO și PPO nu necesită un PCP.
Cerința de trimitere
În general, planurile de sănătate care necesită un PCP necesită, de asemenea, să aveți o sesizare din partea PCP înainte de a vedea un specialist sau de a primi orice alt tip de serviciu de asistență medicală non-de urgență. Solicitarea unei sesizări este modul în care societatea de asigurări de sănătate păstrează costurile sub control, asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie să vedeți acel specialist sau să obțineți acel serviciu sau test scump.
Dezavantajele acestei cerințe includ întârzieri în vizionarea unui specialist și posibilitatea de a nu fi de acord cu PCP cu privire la necesitatea de a vedea un specialist sau nu. În plus, pacientul poate avea costuri suplimentare datorită copiei necesare vizitei PCP, precum și vizitei de specialitate.
Beneficiile acestei cerințe includ asigurarea că veți merge la tipul corect de specialist și coordonarea expertului în îngrijirea dvs. Dacă aveți o mulțime de specialiști, PCP dvs. este conștient de ceea ce face fiecare specialist pentru dvs. și vă asigură că tratamentele specifice de specialitate nu sunt în conflict între ele.
Deși este tipic ca planurile HMO și POS să aibă cerințe de referință, unele planuri de îngrijire gestionate care au solicitat în mod tradițional recomandări PCP au trecut la un model "acces deschis", care permite membrilor să vadă specialiști în cadrul rețelei planului fără o trimitere. Deși există generalități despre planurile de îngrijiri gestionate, nu există nici un substitut pentru citirea tipăririi fine a planului tău sau a planurilor pe care le gândești.
Pre-autorizare
O cerință de autorizare prealabilă sau de autorizare prealabilă înseamnă că societatea de asigurări de sănătate vă cere să obțineți permisiunea de la aceștia pentru anumite tipuri de servicii de îngrijire a sănătății înainte de a vă permite să obțineți acea îngrijire. Dacă nu o primiți în prealabil, planul de sănătate poate refuza să plătească pentru serviciu.
Planurile de sănătate mențin costurile sub control asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie de serviciile pe care le obțineți. În planurile care necesită un PCP, medicul este responsabil în primul rând pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. Planurile care nu necesită un PCP (cum ar fi planurile EPO și PPO) utilizează pre-autorizarea ca mecanism pentru atingerea aceluiași scop: planul de sănătate plătește numai pentru îngrijirea medicală necesară.
Planurile diferă în funcție de tipurile de servicii care trebuie autorizate în prealabil, dar aproape universal necesită pre-autorizarea admiterilor și intervențiilor chirurgicale în afara spitalelor. Mulți necesită, de asemenea, pre-autorizare pentru lucruri cum ar fi scanarea prin RMN sau CT, medicamente scumpe cu prescripție medicală și echipamente medicale, cum ar fi oxigenul acasă și paturile de spital.
Pre-autorizarea se întâmplă uneori rapid și veți avea autorizația înainte de a părăsi chiar biroul medicului. Mai des, este nevoie de câteva zile. În unele cazuri, poate dura săptămâni.
Îngrijirea în afara rețelei
HMOs, PPO, EPO și POS planuri au toate rețelele furnizorilor. Această rețea include medici, spitale, laboratoare și alți furnizori care au fie un contract cu planul de sănătate, fie, în unele cazuri, sunt angajați în planul de sănătate. Planurile diferă cu privire la faptul dacă veți avea acoperire pentru serviciile de sănătate de la furnizorii care nu se află în rețeaua lor.
Dacă vedeți un medic din afara rețelei sau dacă efectuați analizele de sânge într-un laborator în afara rețelei, unele planuri de sănătate nu vor plăti. Veți fi blocat plata întregii facturi pentru îngrijirea pe care ați ieșit din rețea. Excepția la aceasta este îngrijirea de urgență. Planurile de îngrijire gestionate vor acoperi asistența de urgență primită într-o cameră de urgență în afara rețelei, atâta timp cât planul de sănătate este de acord că îngrijirea a fost cu adevărat necesară și a constituit o situație de urgență (rețineți că furnizorul din afara rețelei vă poate încă factura pentru diferența dintre ceea ce percepe și ce plătește asigurătorul dvs.).
În alte planuri, asigurătorul va plăti pentru îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, va trebui să plătiți un procent mai mare din costul pe care l-ați plăti dacă ați primit aceeași rețea de îngrijire.
Indiferent de designul planului, furnizorii din afara rețelei nu sunt obligați să încheie contracte cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Chiar dacă asigurarea dvs. POS sau PPO plătește o parte din cost, furnizorul medical vă poate factura pentru diferența dintre tarifele regulate și ceea ce plătește asigurarea dvs. Dacă o fac, ești responsabil pentru plata acesteia. Aceasta se numește facturare a balanței și este legală în majoritatea statelor pentru îngrijiri în afara rețelei, chiar și în situații de urgență.
Partajarea costurilor
Distribuirea costurilor implică plata unei părți din propriile cheltuieli de îngrijire a sănătății - vă împărțiți costul asistenței medicale cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Deductibile , copayments , și coinsurance sunt toate tipurile de împărțire a costurilor.
Planurile de sănătate diferă în funcție de tipul și cantitatea de împărțire a costurilor de care au nevoie. În general, planurile de sănătate mai restrictive vă recompensează cu cerințe mai mici de partajare a costurilor, în timp ce planurile de sănătate mai permisive vă solicită să ridicați o parte mai mare a facturii prin deductibile mai mari, coasigurare sau copayments.
Dar acest lucru sa schimbat odată cu trecerea timpului. În anii '80 și '90, era obișnuit să vezi HMOs fără deductibilitate. Astăzi, planurile HMO, cu deductibile de 1.000 $, sunt comune (pe piața individuală, HMOs au devenit planurile predominante în multe domenii și sunt adesea oferite cu deductibile de 5.000 $ sau mai mult).
În planurile care plătesc o parte din costurile dvs., atunci când vedeți furnizorii din afara rețelei, taxele dvs. în afara buzunarului vor fi, în general, destul de mari (de obicei dublu) decât ar fi dacă ați vedea medici în rețea. De exemplu, dacă planul tău are o deductibilitate de 1.000 de dolari, ar putea avea o deductibilitate de 2.000 de dolari pentru îngrijirea în afara rețelei.
Limita superioară a ceea ce va trebui să plătiți în afara costurilor de buzunar (inclusiv coasigurarea) va fi probabil mult mai mare atunci când vă aflați în afara rețelei planului. De asemenea, este important să se înțeleagă faptul că unele planuri PPO și POS au trecut la o limită nelimitată pentru costurile extrase din buzunar atunci când membrii solicită îngrijire în afara rețelei. Acest lucru poate deveni foarte scump pentru consumatorii care nu sunt conștienți de faptul că plafonul planului pentru costurile în afara buzunarului (conform cerințelor ACA) se aplică numai în cadrul rețelei furnizorului planului.
Depunerea cererilor
Dacă aveți grijă în afara rețelei, de obicei sunteți responsabil pentru depunerea actelor de revendicare la compania dvs. de asigurări. Dacă rămâneți în rețea, medicul, spitalul, laboratorul sau alt furnizor va depune toate cererile necesare.
În planurile care nu acoperă îngrijirile în afara rețelei, de obicei, nu există niciun motiv pentru a depune o cerere fără să primiți asistență medicală de urgență în afara rețelei, deoarece asigurătorul dvs. nu vă va rambursa costurile.
Totuși, este important să urmăriți ceea ce ați plătit, deoarece este posibil să vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală (dacă acestea reprezintă mai mult de 7,5% din venitul dvs., aceasta va crește la un prag de 10% începând din 2019 ). Sau, dacă aveți un HSA , vă puteți rambursa (la ora sau serviciul sau oricând în viitor) fonduri înainte de impozitare de la HSA, presupunând că nu vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală nu faceti ambele, ceea ce ar fi dublu-dipping).
Cum se face medicul tău plătit
Înțelegerea modului în care medicul este plătit vă poate avertiza în situațiile în care sunt recomandate mai multe servicii decât sunt necesare sau în situații în care este posibil să aveți nevoie de mai multă atenție decât cea oferită.
Într-un HMO, medicul este, în general, fie un angajat al HMO, fie este plătit printr-o metodă numită capitație . Capitația înseamnă că medicul primește o anumită sumă de bani în fiecare lună pentru fiecare dintre membrii HMO pe care este obligat să îl îngrijească. Medicul primește aceeași sumă de bani pentru fiecare membru, indiferent dacă acel membru solicită servicii în această lună sau nu.
Deși sistemele de plăți capturate descurajează testarea testelor și a tratamentelor care nu sunt necesare, problema cu capitația este că nu există prea multe stimulente pentru a comanda cele necesare . De fapt, practica cea mai profitabilă ar fi o mulțime de pacienți, dar nu ar oferi servicii niciunuia dintre ei.
În cele din urmă, stimulentele pentru furnizarea îngrijirii necesare într-o OMS reprezintă o dorință sinceră de a oferi o bună îngrijire a pacienților, o scădere a costurilor pe termen lung prin menținerea calității de membri ai HMO sănătoase, a calității publice și a gradului de satisfacție a clienților, precum și amenințarea unui proces de malpraxis.
În EPO și PPO, medicii sunt de obicei plătiți de fiecare dată când furnizează un serviciu. Cu cât mai mulți pacienți văd o zi, cu atât mai mulți bani fac. Mai mult, cu cât mai multe lucruri pe care le face medicul în timpul fiecărei vizite sau cu cât necesită o vizită medicală mai complexă, cu atât medicul este mai mult plătit pentru această vizită. Acest tip de aranjament de plată este cunoscut sub numele de taxă pentru serviciu.
Dezavantajul unui aranjament de plată pentru prestarea serviciilor de plată este că oferă un stimulent financiar medicului pentru a oferi mai multă atenție decât ar fi necesar. Cu cat veti avea nevoie de mai multe vizite de urmarire, cu atat mai multi bani fac medicul. De asemenea, deoarece medicul este plătit mai mult pentru vizite complexe, nu este deloc surprinzător faptul că pacienții au o mulțime de analize de sânge, raze X și o lungă listă de probleme cronice.
Deoarece oamenii pot primi mai multă atenție decât este necesar, taxele pentru prestarea serviciilor de plată conduc la creșterea costurilor de îngrijire a sănătății și la creșterea primelor de asigurări de sănătate .
Medicare și Medicaid
Se estimează că 36,7% din populația SUA este înscrisă fie în Medicaid, fie în Medicare. Acestea sunt planuri de sănătate administrate de guvern. În mod tradițional, guvernul (federal pentru Medicare, federal și de stat pentru Medicaid) pur și simplu a plătit furnizorii de servicii medicale direct atunci când enrollees primesc de îngrijire.
Dar, in ultimele decenii, a existat o schimbare spre ingrijirea gestionata in Medicaid si Medicare. Începând cu 2014, mai mult de trei sferturi dintre persoanele înscrise în Medicaid erau în planurile de îngrijire administrate de Medicaid (contractele de stat cu unul sau mai multe planuri de sănătate, astfel că aceștia ar putea primi un card de identitate Blue Cross Blue Shield, spre deosebire de un act de identitate de la stat Programul Medicaid). În 2017, o treime din enrollees Medicare au fost în planuri de îngrijire gestionate (Medicare Advantage).
Care este cel mai bun?
Depinde de cât de confortabil sunteți cu restricțiile și cât de mult sunteți dispus să plătiți. Cu cât un plan de sănătate vă limitează mai mult libertatea de alegere, de exemplu, dacă nu plătiți pentru îngrijirea în afara rețelei sau dacă vă cereți să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră înainte de a vedea un specialist, cu atât mai puțin va costa, în general, în partajarea costurilor. Cu cât mai multă libertate de alegere permite planul, cu atât mai mult veți plăti pentru această libertate.
Treaba ta este să găsești echilibrul cu care te simți mai bine. Dacă doriți să vă mențineți costurile scăzute și nu vă deranjează restricțiile de a rămâne în rețea și de a obține permisiunea PCP pentru a vedea un specialist, atunci poate că un HMO este pentru dvs. Dacă doriți să mențineți costurile scăzute, dar vă deranjează că trebuie să primiți o recomandare pentru un specialist, luați în considerare un EPO.
Dacă nu vă deranjează să plătiți mai mult, atât în primele lunare, cât și în partajarea costurilor, un PPO vă va oferi atât flexibilitatea de a ieși în afara rețelei, cât și de a vedea specialiștii fără o sesizare. Dar, PPO-urile vin cu munca suplimentară de a avea nevoie de pre-autorizare de la asigurător pentru servicii costisitoare și ele tind să fie cea mai scumpă opțiune.
Dacă cumpărați propria acoperire (spre deosebire de achiziția de la angajatorul dvs.), este posibil să nu aveți opțiuni PPO, deoarece planurile individuale ale pieței au trecut din ce în ce mai mult la modelul HMO. Și dacă obțineți acoperire de la angajatorul dvs., domeniul de aplicare a opțiunilor planului va depinde, în general, de dimensiunea angajatorului. Angajatorii mai mari tind să ofere mai multe opțiuni de plan, în timp ce un mic angajator ar putea avea doar un singur plan disponibil pentru angajați să accepte sau să scadă.
Un cuvânt din
Practic, toate planurile moderne de asigurări de sănătate sunt gestionate de planurile de îngrijire, dar există variații considerabile în ceea ce privește dimensiunea rețelei furnizorilor și cerințele pe care planurile le au pentru utilizarea membrilor.
Linia de fund: nu există un tip de plan de sănătate perfect. Fiecare dintre ele este doar un punct de echilibru diferit între beneficii și restricții și între cheltuieli foarte mult și cheltuieli mai puțin. Înțelegerea diferenței dintre PPO, EPO, HMO și POS este primul pas spre decizia de a alege planul de asigurări de sănătate care va funcționa cel mai bine pentru dvs. și familia dvs.
> Surse:
> Congress.gov. HR1 - O lege care prevede reconcilierea în temeiul titlurilor II și V din Rezoluția concomitentă privind bugetul pentru exercițiul financiar 2018 >. Adoptat 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Înregistrarea ACA, Previziunea de îngrijire a sănătății pentru întreaga populație americană într-o singură diagramă. Martie 2016.
> HealthCare.gov, Planul de Asigurări de Sănătate și tipurile de rețele: HMOs, PPOs și multe altele.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Actualizarea pieței de înscriere. Iunie 2017.
> Kaiser Family Foundation, înscrierea totală a îngrijirii medicale Medicaid, 2014.