Greșelile în codificare vă pot costa bani
Codurile de asigurare sunt utilizate de planul dvs. de sănătate pentru a lua decizii cu privire la cât de mult să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de asistență medicală. În mod obișnuit, veți vedea aceste coduri pe Explicația beneficiilor și facturilor medicale.
O explicație a beneficiilor (EOB) este o formă sau un document care poate fi trimis de compania dvs. de asigurări câteva săptămâni sau luni după ce ați avut un serviciu de asistență medicală plătit de compania de asigurări.
EOB-ul dvs. este o fereastră în istoricul dvs. medical de facturare. Examinați-l cu atenție pentru a vă asigura că ați primit efectiv serviciul facturat, suma pe care medicul dumneavoastră a primit-o și cota dvs. sunt corecte și că diagnosticul și procedura sunt corect enumerate și codificate.
Importanța codurilor de asigurare
EOB-urile, formularele de cerere de asigurare și facturile medicale de la medic sau spital pot fi greu de înțeles din cauza utilizării codurilor pentru a descrie serviciile efectuate și diagnosticul dumneavoastră. Aceste coduri sunt adesea folosite în locul limbii engleze simple și vă poate fi util să aflați despre aceste coduri, mai ales dacă aveți una sau mai multe probleme cronice de sănătate.
De exemplu, milioane de americani au diabet de tip 2, împreună cu hipertensiune arterială și colesterol ridicat. Acest grup de oameni este probabil să aibă mai multe servicii de sănătate decât media americană și, prin urmare, va trebui să revizuiască mai multe EOB-uri și facturi medicale.
Sisteme de codificare
Planurile de sănătate, companiile medicale de facturare și furnizorii de asistență medicală utilizează trei sisteme de codificare diferite. Aceste coduri au fost elaborate pentru a se asigura că există o modalitate consecventă și fiabilă pentru companiile de asigurări de sănătate de a procesa cererile furnizorilor de asistență medicală și de a plăti pentru serviciile de sănătate.
Terminologia procedurală actuală
Codurile terminologice de procedură curentă (CPT) sunt utilizate de medici pentru a descrie serviciile pe care le furnizează. Medicul dvs. nu va fi plătit de planul de sănătate decât dacă un cod CPT este afișat pe formularul de revendicare.
Codurile CPT sunt elaborate și actualizate de Asociația Medicală Americană (AMA). Din păcate, AMA nu oferă acces liber la codurile CPT. Colecțiile medicale care utilizează codurile trebuie să achiziționeze cărți de codificare sau acces online la codurile de la AMA.
Site-ul AMA vă permite să căutați un cod sau numele unei proceduri. Cu toate acestea, organizația vă limitează la cel mult 5 căutări pe zi (trebuie să creați un cont și să vă conectați pentru a putea utiliza funcția de căutare). De asemenea, medicul dumneavoastră poate avea o foaie (numită formular de întâlnire sau "superbill"), care enumeră cele mai comune coduri CPT și diagnostic utilizate în biroul ei. Biroul medicului poate să împărtășească acest formular cu dvs.
Câteva exemple de coduri CPT sunt:
- 99201 - vizită oficială sau în ambulatoriu pentru evaluarea și administrarea unui nou pacient
- 93000 - electrocardiogramă
- 36415 - colectarea sângelui venos prin venipunctură (tragerea sângelui)
Sistem de codificare a procedurii comune pentru sistemul de sănătate
Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate (HCPCS) este sistemul de codare utilizat de Medicare.
Nivelurile I codurile HCPCS sunt aceleași ca și codurile CPT ale Asociației Medicale Americane.
Medicare menține, de asemenea, un set de coduri cunoscut sub numele de HCPCS Nivelul II. Aceste coduri sunt utilizate pentru a identifica produsele, consumabilele și serviciile care nu sunt incluse în codurile CPT, cum ar fi serviciile de ambulanță și echipamente medicale durabile (scaune cu rotile și paturi de spital), proteze, orteze și consumabile care sunt utilizate în afara cabinetului medicului dumneavoastră.
Câteva exemple de coduri HCPCS de nivel II sunt:
- L4386 - Atelă de mers pe jos
- E0605 - vaporizator
- E0455 - cort de oxigen
Centrele pentru Medicare și Medicaid Services susțin un site web în care informațiile actualizate despre codul HCPCS sunt accesibile publicului.
Clasificarea internațională a bolilor
Al treilea sistem de codificare este clasificarea internațională a bolilor sau codurile ICD. Aceste coduri, elaborate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), vă identifică starea de sănătate sau diagnosticul. Codurile ICD sunt adesea folosite în combinație cu codurile CPT pentru a se asigura că starea dvs. de sănătate și serviciile pe care le-ați primit se potrivesc.
De exemplu, dacă diagnosticul dvs. este bronșită și medicul dumneavoastră a comandat o radiografie a gleznei, este posibil ca radiografia să nu fie plătită deoarece nu este legată de bronșită. Cu toate acestea, o radiografie toracică este adecvată și ar fi rambursată.
Câteva exemple de coduri ICD-10 sunt:
- E66.0 - obezitate din cauza excesului de calorii
- F32.0 - depresie ușoară
- S93.4 - glezna răsturnată
O listă completă de coduri de diagnosticare (cunoscută sub numele de ICD-10) este disponibilă pentru a fi descărcată de pe site-ul Web CMS, iar ICD10data.com face destul de ușor să căutăm diferite coduri.
Statele Unite au trecut de la codurile ICD-9 la codurile ICD-10 în 2015, dar restul sistemelor moderne de îngrijire a sănătății din lume au implementat ICD-10 cu mulți ani mai devreme. Codurile CPT continuă să fie utilizate împreună cu codurile ICD-10 (ambele apar pe revendicările medicale), deoarece codurile CPT sunt pentru facturare, în timp ce codurile ICD-10 sunt pentru documentarea diagnosticelor.
Eroare de codificare
Folosirea celor trei sisteme de codare poate fi dificilă pentru un medic practicant și pentru personalul spitalului ocupat și este ușor de înțeles de ce se întâmplă greșelile de codificare. Deoarece planul dvs. de sănătate utilizează codurile pentru a lua decizii cu privire la cât de mult să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de asistență medicală, greșelile vă pot costa bani.
Un cod greșit vă poate indica o condiție legată de sănătate pe care nu o aveți (există încă îngrijorări cu privire la faptul că condițiile preexistente ar putea deveni din nou un obstacol în obținerea unei acoperiri de sănătate în cadrul eforturilor de reformă a sistemului de sănătate GOP) și potențial, să vă măriți cheltuielile din buzunar , sau planul dvs. de sănătate poate nega cererea dvs. și să nu plătiți nimic. Este posibil ca medicul dumneavoastră, camera de urgență sau spitalul să deplaseze serviciile pe care le-ați primit, codificând diagnosticul greșit sau procedurile greșite. Chiar și greșelile tipografice simple pot avea consecințe semnificative.
De exemplu: Doug M. a căzut în timpul jogging-ului. Din cauza durerii din gleznă, sa dus la camera de gardă locală. După ce a obținut o radiografie a gleznei, medicul ER a diagnosticat o gleznă răsturnată și a trimis-o pe Doug acasă să se odihnească. Câteva săptămâni mai târziu, Doug a primit o factură de la spital pentru mai mult de 500 de dolari pentru radiografia gleznei. Când EOB a sosit, el a observat că planul său de sănătate a negat revendicarea cu raze X.
Doug și-a sunat planul de sănătate. A durat ceva timp pentru a corecta o eroare a funcționarului de facturare din camera de urgență. Ea a pus accidental un număr greșit în codul de diagnostic al lui Doug, schimbând S93.4 (glezna răsturnată) la S53.4 (cotul răsturnat). Planul de sănătate al lui Doug a negat afirmația deoarece radiografia gleznei nu este un test efectuat atunci când cineva are un prejudiciu la cot.
Există mai mulți pași în procesul de completare și de depunere a unei cereri medicale. Pe parcurs, oamenii și computerele implicate în proces pot face greșeli. Dacă reclamația dvs. a fost respinsă, nu fi timid să sunați atât la biroul medicului, cât și la planul de sănătate.
> Surse:
> Asociația Medicală Americană. Găsirea resurselor de codificare.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 lucruri pe care trebuie să le cunoașteți acum despre ICD-10. Iulie 2013.
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services. Actualizarea trimestrială a HCPCS.
> ICD10data.com. Web Free 2018 ICD-10-CM / PCS Medical codificare de referință.