Out-of-Pocket Max: Cum funcționează și cum acționează ACA
Suma maximă de asigurare de sănătate este cea mai mare sumă de bani pe care o veți plăti în fiecare an pentru costul asistenței medicale, presupunând că beneficiați de îngrijire acoperită de planul de asigurare și de utilizarea în spitale și medici în rețea.
După ce ați plătit destul de deductibile , co- plătiți și co- asigurare pentru a vă atinge maximul din buzunar, compania dvs. de asigurări de sănătate plătește pentru restul rețelei dumneavoastră de asistență medicală necesară din punct de vedere medical pentru restul anului.
Dar, nu merge întotdeauna în acest fel. Deși maximul din buzunar este conceput pentru a vă limita riscul financiar atunci când aveți costuri mari de îngrijire a sănătății , acesta vă expune compania de asigurări de sănătate la un risc financiar mai mare. Deci, companiile de asigurări de sănătate au dezvoltat tehnici creative pentru a atenua acest risc. Aceste tehnici provoacă confuzie cu privire la ceea ce contează pentru maximul din buzunar, ceea ce vă plătește asigurătorul dvs. de sănătate după ce ați ajuns la el și cât de mult este limita exagerată a buzunarului.
Cum functioneaza Out-Of-Pocket Maximum
Să aruncăm o privire asupra unui exemplu: aveți o deductibilă de 1.000 de dolari, o coasigurare de 20 de procente și o limită de 5.000 de dolari pe an pe an.
Îți rupi glezna. Te-ai dus la operație în acea seară. Locul vostru chirurgical devine infectat. Sunteți spitalizat timp de două săptămâni, aveți două intervenții chirurgicale și obțineți antibiotice iv la domiciliu prin asistență medicală la domiciliu timp de încă trei săptămâni.
Iată cum facturile dvs. s-ar putea ridica fără un buzunar maxim față de un buzunar maxim de 5.000 de dolari:
- Biletul pentru camera de gardă este de 4.000 de dolari.
Fără limită de buzunar, plătiți deductibilitatea de 1.000 $ și coinzația de 600 $.
Cu o limită de buzunar, plătiți aceeași sumă deductibilă de $ 1.000 și coinzație de 600 USD.
- Contul dvs. de la spital este de 40.000 $.
Fără limită de buzunar, plătiți coaching de 8.000 de dolari (20%).
Cu o limită de buzunar, plătiți doar 3.400 USD. Ați atins maximul din buzunar și vă opriți să plătiți (suma de 5.000 de dolari vine de la deductibilul dvs. de 1000 USD, coinzația de 600 USD pentru vizita ER și co-asigurarea de 3400 USD pentru factura spitalului). - Legea pentru îngrijirea sănătății la domiciliu este de 3.000 de dolari.
Fără limită de buzunar, plătiți co-asigurare de 600 USD.
Cu o limită de buzunar, nu plătiți nimic. Asigurătorul dvs. de asigurări de sănătate plătește întregul cost al îngrijirii dvs. de sănătate la domiciliu, deoarece ați ajuns deja la maximul maxim. - Costul total al gleznei tale este de 47.000 de dolari.
Fără limită de buzunar, plătiți 10,200 USD; asiguratorul dvs. plătește 36.800 de dolari.
Cu limita de buzunar, plătiți 5.000 $; asigurătorul dvs. plătește 42.000 de dolari. - Aveți nevoie de mai multe servicii de îngrijire a sănătății în cursul anului.
Fără limită de buzunar, ați plăti co-asigurarea de 20%.
Cu limita de buzunar, nu plătiți nimic.
Regulile out-of-pocket variază considerabil înainte de 2014
Limita de 5 000 de dolari din economia dvs. a economisit mulți bani, dar a costat compania dvs. de asigurări de sănătate la fel de mult ca și dumneavoastră. Înainte ca Legea privind îngrijirile accesibile să înceapă să limiteze limitele de buzunar, unii asigurători de sănătate au folosit strategii diferite pentru a-și menține costurile (și primele) cât mai scăzute.
Aceste ajustări au schimbat mai mult costul îngrijirii dvs. de sănătate: plătiți mai mult și plătiți mai puțin. Asiguratorii au folosit trei tehnici de bază pentru a face acest lucru, dintre care niciunul nu mai este permis, datorită ACA:
- Prima tehnică a făcut mai greu pentru tine să ajungi la limită prin faptul că nu ți-ai creditat toate cheltuielile spre maximul din buzunar. Un asigurător poate să fi decis să nu acorde credite uneia sau mai multor dintre acestea către limită:
- Fransiza
- Coplățile
- Coinsurance pentru droguri
- Coinsurance pentru teste
- Coinsigurarea pentru îngrijirea în afara rețelei
- În cea de-a doua tehnică, asigurătorul nu a plătit 100% din costurile dvs. de sănătate după ce ați atins limita de buzunar.
De exemplu, un plan de sănătate poate să fi cerut să continuați să plătiți un copay de fiecare dată când vedeți medicul, chiar dacă ați ajuns deja la maximum de buzunar. În acest caz, atingerea maximului ar fi vă proteja să plătiți coasigurarea pentru restul anului, dar nu să plătiți copașii.
Aflați diferența dintre copays și coinsurance .
Unele planuri de sănătate au exclus coasigurarea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală din maximul maxim al buzelor. În acest caz, va trebui să vă plătiți în continuare partea de costuri de prescripție chiar și după ce ați ajuns la limita de buzunar. Dacă ai avut o coasigurare de 30% pentru droguri și ai fost la un medicament biologic de mare preț, care costă 30.000 de dolari pe an, ai plăti 9.000 de dolari pentru acest medicament, chiar dacă ai un maxim de 5.000 de dolari în afara buzunarului. - Cea de-a treia tehnică a creat maxime separate pentru buzunare pentru diferite părți ale asigurării de sănătate. Cel mai obișnuit exemplu a avut un maxim de buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală și un maxim de buzunar maxim pentru toate celelalte.
După ce ați atins limita pentru droguri , asigurătorul a acoperit 100% din costul prescripțiilor dvs., dar ați continuat să plătiți cota dvs. de costuri non-drog. După ce ați ajuns la cel mai înalt număr de buzunar pentru toate celelalte acoperire , asigurătorul a acoperit 100% din costurile dvs. de non-drog de îngrijire a sănătății, dar ați continuat să vă plătiți cota de costuri de droguri dacă nu ați întâlnit, de asemenea, buzunar maxim pentru droguri.
Compania de asigurări de sănătate nu a acoperit 100% din îngrijirile dvs. de sănătate până când nu ați ajuns la ambele limite. Dacă fiecare limită a fost de 5.000 de dolari, ați plătit 10.000 dolari înainte ca planul de sănătate să plătească 100%.
Actul de îngrijire accesibilă și maximul maxim de buzunar
Nu numai că aceste tehnici de diminuare a riscurilor erau confuze pentru consumatori, dar și ei lăsau oamenii să se simtă ca și cum ar fi fost tratați nedrept. La urma urmei, dacă ai avea un buzunar maxim de 5.000 de dolari, atunci de ce ar fi trebuit să plătești 9.000 de dolari în afara unui buzunar pentru un medicament pe bază de prescripție medicală care a fost acoperit de planul tău de sănătate? Parlamentarii au răspuns la această frustrare a consumatorilor prin reglementarea limitelor de asigurare de sănătate în afara limitelor de buzunar.
Actul de îngrijire accesibilă face ca maximele din buzunar să fie mai puțin complicate. Ea plasează o limită pentru cât de mult poate fi maximul din buzunar în fiecare an. Se impune ca deductibilele, copașii și coasigurarea să fie creditate la limita de buzunar. Această cerință elimină numărul unu al tehnicii de reducere a riscurilor al asigurătorilor de sănătate.
ACA solicită planurile de sănătate să plătească 100% din costurile pentru îngrijirea acordată de furnizorii din rețea în restul anului, odată ce limita de buzunar a fost atinsă. Această cerință elimină tehnica numărul doi.
În 2017, planurile de sănătate non-grandfathered nu pot avea maxime de peste 750 de dolari pentru o singură persoană sau 14.300 dolari pentru o familie (iar limitele individuale în afara buzunarului trebuie să fie încorporate în planurile de sănătate ale familiei , membrii familiei nu pot fi obligați să plătească mai mult de 7 150 USD).
În 2018, aceste limite vor crește până la 7.350 $ pentru o persoană și 14.700 $ pentru o familie. Așa cum se întâmplă întotdeauna, planurile de sănătate vor putea să aibă limite de buzunar mult mai mici decât aceste sume (și multe voințe), dar nu deasupra lor.
ACA a creat, de asemenea, o subvenție de asigurări de sănătate care scade maximul din buzunar pentru persoanele eligibile de mijloace modeste și care va continua să se aplice în 2018.
Subvenția și cea mai mare parte a protecției consumatorilor ACA au început la 1 ianuarie 2014. Cu toate acestea, unele planuri mari de sănătate ale grupului nu au fost obligate să se conformeze până în anii de planificare care au început la 1 ianuarie 2015 sau după această dată (dacă au administrat separat medicamente și rețetă, li sa permis să aibă limite separate în afara buzunarului în 2014). Și planurile bunicate nu trebuie să respecte toate regulile ACA, astfel încât să poată continua să folosească vechile reguli cu privire la maximele de buzunar. În statele care le permit încă să existe, planurile de bun venit pot continua să folosească maximele pre-ACA în afara buzunarului, însă planurile de bun venit vor trebui să se încheie până la sfârșitul anului 2018.
Cum mă protec?
Nu vă lăsați amăgit de satisfacție deoarece protecția consumatorilor este în vigoare. Există încă unele costuri pe care le veți fi responsabile pentru plata după întâlnirea cu maximul din buzunar. Acestea includ:
- Lucrurile pe care planul dvs. de sănătate le decide nu sunt necesare din punct de vedere medical.
- Partea facturată în balanță și partajarea costurilor pentru asistența medicală în afara rețelei .
- Lucruri care nu sunt acoperite de planul dvs. de sănătate, cum ar fi chirurgia cosmetică.
- Distribuirea de costuri pentru lucruri care nu sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate. Aceste beneficii non-esențiale sunt avantaje suplimentare pe care planul dvs. de sănătate nu trebuie să le ofere, ci le alege.
- Primele de asigurare de sănătate.
Fiecare plan de sănătate oferă un rezumat al beneficiilor și o acoperire sau un rezumat al planului Descrierea care detaliază ce limită de ieșire din buzunar este la fel de bine ca și ce nu are și nu este creditat pentru aceasta. Luați notă de acest lucru atunci când comparați planurile în timpul înscrierii deschise sau când faceți cumpărături pentru asigurarea de sănătate . De asemenea, puteți apela planul de sănătate și întrebați.
Nu există nimic neetic cu privire la asigurătorii de sănătate care încearcă să-și limiteze riscul atâta timp cât acționează în cadrul legii și oferă o explicație clară a termenilor unei politici. Sarcina este asupra ta să te asiguri că înțelegi pe deplin regulile planului tău de sănătate. Trebuie să înțelegeți cât de mult ați putea fi în cârlig pentru fiecare an, astfel încât să puteți bugetul în mod corespunzător și să faceți planuri de urgență pentru un scenariu cel mai rău caz.
Cum ar modifica AHCA regulile?
American Health Care Act (AHCA) a trecut pe parcursul lunii mai . Senatul își scrie propria versiune, dar nu au avut nici o audiere sau o dezbatere publică, așa că nu știm cât de multă versiune a Casei pe care intenționează să o păstreze.
Dar versiunea House a proiectului de lege nu ține limitele ACA în afara buzunarului în loc. Cu toate acestea, ar permite, de asemenea, statelor să caute derogări în temeiul cărora ar putea redefini ceea ce este considerat un beneficiu esențial pentru sănătate . Iar limitele din afara buzunarului ACA se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate. Deci, dacă un stat ar permite, de exemplu, asigurătorilor de sănătate să ofere planuri individuale de piață care să nu acopere maternitatea (prin redefinirea beneficiilor de sănătate esențiale și fără includerea îngrijirilor de maternitate pe listă), costul îngrijirii maternității ar fi complet depășit, de buzunar pentru noii părinți, și nu ar conta pentru maximul lor de asigurare din planul de asigurare.
Senatul poate sau nu poate să păstreze dispoziția care permite statelor să redefinească beneficiile esențiale pentru sănătate, dar dacă o vor face, aceasta va slăbi protecția oferită de capacul ACA pentru costurile maxime ale buzunarului.
surse:
Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid, Întrebări frecvente referitoare la aplicarea îngrijirilor accesibile Set de întrebări frecvente 18.
Departamentul de Sănătate și Servicii Umane . > Legea privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă; Standarde referitoare la beneficiile esențiale pentru sănătate, valoare actuară și acreditare . 25 februarie 2013.
> Registrul federal, pacientul > Protecția și îngrijirea accesibilă; Notificarea HHS privind beneficiile și parametrii de plată pentru anul 2018; Modificări aduse perioadelor speciale de înscriere și Programului de planuri orientate spre consumatori > 22 decembrie 2016.
Departamentul american al muncii. Întrebări frecvente privind punerea în aplicare a Actului de îngrijire accesibilă Partea XII. 20 februarie 2013.
Departamentul american al muncii. Întrebări frecvente privind punerea în aplicare a Actului privind îngrijirea accesibilă (Partea XVIII) și punerea în aplicare a parității privind sănătatea mintală, 9 ianuarie 2014.