Plata facturării se face după ce ați plătit deductibilitatea , coasigurarea sau coplajul, iar compania de asigurări a plătit tot ceea ce este obligat să plătească pentru factura dvs. medicală. Dacă există încă un sold datorat acelei facturi, iar medicul sau spitalul vă așteaptă să plătiți soldul, sunteți echilibrat.
Este facturarea echilibrată legală sau nu?
Uneori este legal și uneori nu este; depinde de circumstanțele și legile de asigurare ale statului.
Echivalarea echilibrului este, în general, ilegală :
- Când aveți Medicare și utilizați un furnizor de asistență medicală care acceptă o alocație Medicare.
- Când aveți Medicaid și furnizorul de servicii de sănătate are un acord cu Medicaid.
- Când medicul sau spitalul are un contract cu planul de sănătate și vă facturează mai mult decât permite acest contract.
În fiecare dintre aceste cazuri, acordul dintre furnizorul de servicii medicale și Medicare, Medicaid sau compania de asigurări include o clauză care interzice facturarea echilibrului. De exemplu, atunci când un spital se înscrie cu Medicare pentru a vedea pacienții cu Medicare, trebuie să accepte să accepte rata negociată cu Medicare, inclusiv plata deductibilă, ca plată integrală. Aceasta se numeste acceptarea misiunii Medicare .
Echivalarea echilibrului este de obicei legală :
- Când utilizați un furnizor de servicii medicale care nu are o relație sau un contract cu asigurătorul, Medicare sau Medicaid. Acest lucru este obișnuit în practicile medicale de concierge și este cazul și în cazul în care căutați în afara rețelei de asigurări de sănătate. Planul dvs. poate acoperi unele costuri în afara rețelei, însă furnizorul din afara rețelei nu este obligat să accepte plata asigurătorului dvs. ca plată integrală; ei vă pot trimite o factură pentru restul acuzațiilor, chiar dacă sunt mai mult decît planul tău de copie în afara rețelei sau deductibil.
- Când primiți servicii care nu sunt acoperite de polița de asigurări de sănătate, chiar dacă primiți aceste servicii de la un furnizor care are un contract cu planul de sănătate. Această situație este comună pentru procedurile cosmetice care nu sunt necesare din punct de vedere medical. În acest caz, veți fi responsabil pentru întreaga factură.
Deoarece asigurarea de sănătate este reglementată de fiecare stat, legile unui stat pot influența dacă și când facturarea echilibrului este legală. Unele state au legi specifice privind facturarea echilibrului care diferă de principiile de bază de mai sus. Aflați mai multe despre legile de stat privind facturarea de la Kaiser Family Foundation.
Cum funcționează facturarea balanței
Când aveți îngrijire de la un medic, spital sau alt furnizor de servicii medicale care nu face parte din rețeaua furnizorului asigurătorului dvs. (sau, dacă aveți Medicare, de la un furnizor care nu acceptă alocația Medicare), furnizorul de servicii medicale să vă perceapă orice dorește să vă perceapă. Întrucât compania dvs. de asigurări nu a negociat nicio rată cu acel furnizor, acesta nu este obligat printr-un contract cu planul dvs. de sănătate.
Dacă compania dvs. de asigurări de sănătate este de acord să plătească un procent din îngrijirea dvs. în afara rețelei , planul de sănătate nu plătește un procent din factura facturată . În schimb, acesta plătește un procent din ceea ce spune că ar fi trebuit facturat, altfel cunoscut ca o sumă rezonabilă și obișnuită . Așa cum ați putea ghici, suma rezonabilă și obișnuită este, de obicei, mai mică decât suma pe care o facturați în realitate. Bilanțul de venituri provine din diferența dintre ceea ce spune asigurătorul dvs. este rezonabil și obișnuit și ceea ce medicul sau spitalul practică.
Iată un exemplu de spitalizare cu 20% coinsurance pentru spitalizare în rețea și 40% coinsurance pentru spitalizare în afara rețelei:
| Spitalul în rețea (20% coinsurance) | Spitalul în afara rețelei (40% coinsurance) cu factură de sold | |
| Taxele spitalului | $ 60.000 de | $ 60.000 de |
| Asigurătorul negociază o rată redusă | $ de 40.000 de | Nu există nici o reducere deoarece acest spital este în afara rețelei |
| Rata rezonabilă și obișnuită a asigurătorului | $ 45.000 | |
| Asigurătorul plătește | 32.000 $ (80% din rata actualizată de 40.000 $) | 27.000 $ (60% din rata rezonabilă și obișnuită de 45.000 USD) |
| Plătiți coasigurarea | 8.000 $ (20% din 40.000 $) | 18.000 $ (40% din 45.000 $) |
| Soldul facturii | $ cu 0 | 15.000 USD (factura inițială a spitalelor minus plățile de asigurare și de coasigurare) |
| Când ați fost plătit integral, ați plătit | $ 8.000 de | 33.000 $ (Coinsuranceul dvs., plus soldul rămas.) |
Când se produce facturarea echilibrată?
În Statele Unite, facturarea de echilibru se întâmplă de obicei atunci când aveți grijă de la un medic sau un spital care nu face parte din rețeaua furnizorului de asigurări de sănătate sau nu acceptă o alocare Medicare.
Surprindeți echilibrul de facturare: Furnizorii din afara rețelei care lucrează la facilitățile din rețea
Acest lucru se poate întâmpla în mod neașteptat, chiar și atunci când încercați să rămâneți în rețea. De exemplu, mergeți la un spital în rețea, dar radiologul care vă citește razele x nu este în rețea. Proiectul de lege din spital reflectă rata în rețea și nu este supusă plății echilibrului, dar radiologul, deoarece nu are un contract cu asigurătorul dvs., vă poate percepe orice dorește și este liber să echilibreze factura. Situații similare apar cu:
- anestezisti
- Patologi (medici de laborator)
- Neonatologi (medici pentru nou-născuți)
- Intensiviștii (medicii care se specializează în pacienții cu ICU)
- Spitalistii (medicii care se specializeaza la pacientii spitalizati)
- Radiologi (medici care interpretează raze X și scanează)
- Doctori ER
- Furnizorii de echipamente medicale durabile (adică compania care furnizează cârje, brațe, scaune cu rotile etc. pe care oamenii le au după o procedură medicală)
- Servicii primite de la un furnizor ales de altcineva. Acest lucru se poate întâmpla când aveți un pap smear sau o biopsie făcută în cabinetul medicului dumneavoastră sau sângele tras de către asistenta medicală la domiciliu. Dacă medicul sau asistenta ta trimite specimenul la un laborator din afara rețelei, laboratorul respectiv vă poate echilibra factura.
Aceste situații de facturare de "surpriză" sunt deosebit de infuriatoare pentru pacienții care adesea cred că, atâta timp cât au selectat o unitate medicală în rețea, toată îngrijirea lor va fi acoperită de termenii din rețea ai planului lor de sănătate. Pentru a aborda această situație, mai multe state au adoptat reguli de protecție a consumatorilor care limitează facturarea soldului surpriză (este important de reținut că regulile statului se aplică în general doar planurilor de sănătate reglementate de stat.) Planurile de asigurări de sine, care sunt utilizate de majoritatea angajatorilor prin lege federală, în cadrul ERISA):
- Arizona a promulgat proiectul de lege 1441 din 2017. Acesta va intra în vigoare în 2019 și va permite pacienților care primesc o factură de salvare surpriză (de la un furnizor din afara rețelei care a efectuat servicii la o instalație în rețea) de 1.000 de dolari sau mai mult să caute arbitraj. Procesul de arbitraj va rezolva în cele din urmă problema dintre furnizorul medical și compania de asigurări, absolvind astfel pacientul de responsabilitatea pentru factura de bilanț.
- New York a protejat pacienții de facturarea echilibrată de la 2015.
- California a adoptat AB72 în 2016; se aplică planurilor emise sau reînnoite la sau după 1 iulie 2017 și împiedică pacienții să plătească taxe în afara rețelei pentru îngrijirea primită de la instalațiile din rețea.
- Florida a adoptat HB221 în 2016. Legislația protejează pacienții de facturarea echilibrării în situații de urgență și în situațiile în care pacientul caută îngrijire la o instalație în rețea și este apoi tratat - fără altă opțiune - de către un furnizor care nu este în rețea în cadrul facilitate.
- Maryland, Illinois și Connecticut au, de asemenea, reglementări care protejează consumatorii de factura echilibrată. Numeroase alte state beneficiază de protecție parțială.
De obicei, facturarea de echilibru nu se întâmplă cu furnizorii sau furnizorii din rețea care acceptă o alocare Medicare, deoarece, dacă vă echilibrează factura, aceștia încalcă termenii contractului cu asigurătorul sau cu Medicare. Ei ar putea pierde contractul, se confruntă cu amenzi, pot suferi sancțiuni severe și chiar se vor confrunta cu acuzații penale în unele cazuri.
O excepție la acest lucru apare atunci când utilizați un furnizor în rețea, dar beneficiați de un serviciu care nu este acoperit de asigurarea de sănătate. Întrucât un asigurător nu negociază tarifele pentru serviciile pe care nu le acoperă, nu sunteți protejat de reducerea negociată de asigurător. Furnizorul poate să-i perceapă orice dorește și sunteți responsabil pentru întregul proiect de lege.
Dacă sunteți echilibrat
Dacă ați primit o factură privind soldul sau doriți să primiți servicii de îngrijire a sănătății care vor duce la o factură de echilibru, aveți câteva opțiuni cu privire la modul de gestionare a situației. Aflați care sunt opțiunile dvs. și strategiile pe care le puteți utiliza pentru a gestiona facturarea echilibrată în " Facturarea soldului - modul de gestionare a acesteia, ce trebuie să faceți ."
> Surse:
> Fondul comunității. Echilibrarea facturilor de către furnizorii de servicii de sănătate: evaluarea protecției consumatorilor în statele membre
> Departamentul pentru Muncă al Statelor Unite. Legea privind securitatea veniturilor din pensionare a angajaților.