2017 a fost un an tumultuos pentru reforma sistemului de sănătate, dar practic toate eforturile conduse de POR pentru a desființa Legea accesibilă (ACA, adesea denumită Obamacare) nu au reușit. Este puțin probabil ca acest tip de abrogare și înlocuire a facturilor introduse în 2017 să reapară în 2018, dar viitorul ACA și reforma sistemului de sănătate sunt încă incerte în cadrul Administrației Trump și al unui Congres republican.
Una dintre problemele care au fost în față și centru este condițiile preexistente. ACA a eliminat subscrierea medicală pe piețele de asigurări de sănătate individuale și mici, astfel încât planurile individuale și grupurile mici sunt acum eliberate tuturor solicitanților, indiferent de istoricul medical și fără variații ale prețurilor bazate pe starea de sănătate.
Aceasta a fost o binefacere pentru persoanele cu afecțiuni preexistente și pentru întreprinderile mici, cu istorii semnificative ale revendicărilor medicale, și oferă, de asemenea, liniștea oamenilor fără condiții preexistente, deoarece condițiile medicale pot apărea în orice moment, uneori fără nici un avertisment.
Este ușor de văzut de ce acoperirea pentru condițiile preexistente a fost unul dintre cele mai populare aspecte ale ACA. Dar este, de asemenea, una dintre prevederile care a determinat creșterea costului de acoperire individuală a pieței. Subvențiile premium au compensat aceste costuri pentru marea majoritate a persoanelor cu acoperire prin intermediul schimburilor, dar pentru cei care nu primesc subvenții (inclusiv pentru toți cei care cumpără acoperire în afara schimburilor), primele pot fi cu siguranță o povară grea.
Prin urmare, în ciuda popularității normelor ACA care impun planuri de sănătate pentru a acoperi condițiile preexistente, problema rămâne oarecum controversată. Unele dintre legislațiile pe care parlamentarii GOP le-au propus ar relua diferite aspecte ale protecției globale a ACA pentru persoanele cu condiții preexistente și este important să înțelegem cum ar funcționa acest lucru, în special având în vedere că declarațiile oficiale privind aceste acte legislative oferă în general cu privire la felul în care oamenii vor beneficia în continuare de condiții preexistente.
AHCA și condițiile preexistente
La 4 mai 2017, republicanii din House au adoptat American Health Care Act (AHCA) și l-au trimis la Senat. AHCA a fost rezultatul rezoluției bugetare din ianuarie 2017, care a însărcinat comisiile Congresului să elaboreze o legislație de reconciliere pentru a abroga aspecte legate de cheltuieli ale ACA ( subvenții , extinderea Medicaid , mandatele individuale și angajatorii ).
Biletele de reconciliere sunt dăunătoare, deci nu au nevoie decât de o majoritate simplă în Senat. Dar ele se limitează la prevederi care influențează în mod direct cheltuielile federale și, prin urmare, nu pot aborda toate aspectele Legii privind îngrijirile accesibile. Cercetătorii juridici au pus la îndoială faptul că o dispoziție de erodare a protecțiilor condițiilor prealabile ale ACA ar putea fi luată în Senat ca un proiect de lege de reconciliere.
Cu toate acestea, amendamentul MacArthur la AHCA, adăugat în Parlament în aprilie, în încercarea de a câștiga reprezentanții conservatori, ar fi făcut tocmai acest lucru. Ca atare, au existat ipoteze că proiectul de lege ar trebui să fie modificat semnificativ pentru a trece Senatul. În cele din urmă, republicanii Senatului au propus patru versiuni diferite ale proiectului de lege, care nu au reușit să treacă (abrogarea "slabă", Legea de reconciliere a îngrijirii mai bune , Obamacare Repeal Reconciliation Act și amendamentul Graham-Cassidy-Heller-Johnson).
Ca urmare, eforturile de abrogare și înlocuire a porțiunilor mari ale ACA nu au avut succes. Deputații din Parlamentul European au reușit să abroge sancțiunea individuală a mandatului ACA ca parte a facturii fiscale care a fost adoptată în decembrie 2017, dar abrogarea nu va avea efect decât în 2019 ( există încă o pedeapsă pentru neasigurarea în 2018 ).
Cea mai mare parte a restului ACA rămâne intactă la începutul anului 2018, incluzând prevederea ACA care impune asigurătorilor să reducă costurile în afara buzunarului pentru persoanele cu venituri mai mici. Aceste reduceri de partajare a costurilor (CSR) nu mai sunt finanțate direct de către guvernul federal, dar beneficiile sunt încă disponibile pentru enrollees eligibili.
Dar dezbaterile privind reforma sistemului de sănătate sunt departe de a se sfârși și nu este clar cât de mult din ACA ar putea fi dezmembrat sau schimbat în lunile următoare prin legislație și / sau prin ordine executive. Prin urmare, este important să înțelegem eforturile anterioare de modificare a regulilor privind condițiile preexistente, deoarece am putut vedea eforturi similare în viitor.
Amendamentul MacArthur
În aprilie 2017, Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey) a introdus un amendament la AHCA destinat să câștige sprijinul de la ultra-conservator House Freedom Caucus. A avut succes, iar sprijinul din partea Caucazului de libertate a dus în cele din urmă la suficiente voturi pentru ca AHCA să treacă în Casa.
Modificările de la MacArthur ar fi lăsat statele să solicite derogări - ceea ce ar părea a fi un proces de aprobare lenebil - ceea ce le-ar fi permis să schimbe mai multe protecții ale consumatorilor ACA:
- Persoanele cu condiții preexistente care se înscriu în planuri individuale de piață cu un decalaj de acoperire (cu cel puțin 63 de zile în ultimele 12 luni) ar fi fost supuse primelor pe baza istoricului medical pentru primele 12 luni în cadrul noii politici. Nu a existat nici o limită pentru cât de mari ar putea fi aceste prime, ceea ce ar fi putut duce la o acoperire inaccesibilă pentru unii solicitanți, în funcție de istoricul lor medical. Această renunțare ar fi fost în locul creșterii cu 30% a primei pe o perioadă de un an (indiferent de istoricul medical) pe care AHCA l-ar fi implementat atunci când solicitanții individuali de piață au aplicat după un decalaj de acoperire.
- AHCA a solicitat primirea care ar fi fost de cinci ori mai mare pentru adulții mai în vârstă (50 - 64 ani) decât pentru adulții mai tineri. Amendamentul MacArthur ar fi permis statelor să renunțe la acest raport și să creeze un nivel mai ridicat. Pentru perspectivă, ACA limitează raportul la 3: 1, ceea ce înseamnă că persoanele în vârstă nu pot fi taxate de mai mult de trei ori mai mult decât persoanele mai tinere.
- De asemenea, amendamentul MacArthur ar fi lăsat statele să solicite o derogare pentru a schimba definiția beneficiilor esențiale pentru sănătate . Aceasta ar însemna că anumite servicii care trebuie acoperite în cadrul ACA ar putea să nu fie acoperite în anumite state dacă AHCA ar fi fost adoptate. Pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, aceasta a fost cu siguranță o preocupare semnificativă, deoarece tratamentul medical necesar nu mai putea fi acoperit de asigurare. În cadrul ACA, beneficii esențiale pentru sănătate sunt necesare doar pentru a fi acoperite de planuri individuale și de grupuri mici, și Medicaid. Planurile de grup mari nu sunt necesare pentru a le acoperi, deși majoritatea fac.
Care este tot dezacordul?
Dacă ați urmărit republicanii și democrații în legătură cu AHCA după introducerea amendamentului MacArthur, probabil că ați văzut democrații spunând că legea ar eviscera protecția condițiilor preexistente, în timp ce republicanii afirmă că legea protejează în mod specific oamenii cu condiții preexistente. Deci, care a fost?
Din punct de vedere tehnic, amendamentul MacArthur a spus că oamenilor nu i se poate refuza acoperirea pe baza unei condiții preexistente. Aceasta este clauza pe care o referendau republicanii atunci când spuneau că legislația include protecția condițiilor preexistente. Uneori s-au abătut asupra problemei, spunând că persoanele cu condiții preexistente nu vor vedea niciun impact negativ, atâta timp cât își mențin acoperirea continuă.
Dar diavolul este în detalii. Potrivit Amendamentului MacArthur, este adevărat că o aplicație nu ar fi putut fi refuzată complet (care sa întâmplat în majoritatea statelor înainte de ACA, când oamenii aveau condiții preexistente serioase și aplicau pentru acoperirea individuală a pieței). Însă, asigurătorii ar fi fost în măsură să perceapă premii mult mai mari pe piața individuală în statele cu renunțare, în cazul în care solicitanții ar fi avut condiții preexistente și ar fi înregistrat un decalaj de acoperire în ultimele 12 luni.
Acest lucru ar fi putut, în esență, să facă acoperirea inaccesibilă. Prin urmare, deși nu ar fi fost respinsă cererea, accesul consumatorului la acoperire nu ar fi fost realist. Toți avem "acces" la Lamborghini. Dar asta nu înseamnă că putem avea cu toții Lamborghini.
Amendamentul MacArthur a introdus, de asemenea, o complicație în ceea ce privește beneficiile esențiale pentru sănătate. Dacă un stat a optat să slăbească regulile care se aplică medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală, de exemplu (unul dintre beneficiile esențiale ale sănătății ACA), am fi văzut planuri care nu acoperă întreaga gamă de nume de marcă și medicamente de specialitate. Aceasta este o problemă gravă pentru persoanele cu afecțiuni preexistente care necesită medicamente costisitoare.
În mod similar, dacă un stat a optat pentru acoperirea opțională a maternității (este unul din beneficiile esențiale pentru sănătate și, prin urmare, este obligatoriu în cadrul ACA), majoritatea asigurătorilor de pe piața individuală pur și simplu nu ar mai oferi, așa cum a fost cazul înaintea ACA .
Deci, în timp ce republicanii erau punct de vedere tehnic în a spune că AHCA modificată nu ar fi lăsat asigurătorilor să refuze cererile bazate pe condiții preexistente, modificarea MacArthur ar fi redus absolut protecția pe piața individuală pentru persoanele cu condiții preexistente. Ca urmare a modificărilor potențiale ale definiției beneficiilor esențiale pentru sănătate, impactul ar fi putut fi extins și pe piața sponsorizată de angajatori.
Ce altceva ar fi făcut AHCA?
AHCA ar fi anulat pedeapsa individuală a mandatului ACA până la începutul anului 2016, eliminând unul dintre stimulentele care păstrează în prezent persoanele sănătoase în grupul de asigurări (asigurarea funcționează doar dacă există suficienți oameni sănătoși în bazin pentru a echilibra afirmațiile persoanele care au nevoie de îngrijire medicală). Însă acoperirea ar fi garantată - problema, indiferent de istoricul medical al unui solicitant.
[A se observa că pedeapsa individuală a mandatului a fost abrogată în proiectul de lege privind impozitele POR, care a fost adoptat la sfârșitul anului 2017, dar abrogarea nu va intra în vigoare decât în 2019. Toate eforturile legislative de abrogare și înlocuire a ACA în 2017 includ abrogarea retroactivă a mandatul individual, dar legea fiscală a împins în schimb abrogarea în viitor.]
Pentru a stimula oamenii să mențină acoperirea, în statele care nu au căutat o derogare în temeiul Amendamentului MacArthur, AHCA ar fi avut în schimb să se bazeze pe o suprataxă premium pentru persoanele care nu au menținut o acoperire continuă. Pentru înscrierile după perioada de înscriere deschisă în 2018 (de exemplu, oricine se înscrie într-o perioadă de înscriere specială în 2018 sau în perioadele deschise de înscriere pentru anul 2019 și ulterior), solicitanții ar fi evaluat primele cu 30% mai mari decât rata standard, interval de acoperire de 63 de zile sau mai mult în cursul celor 12 luni anterioare înscrierii. Primele mai mari ar fi rămas în vigoare pentru restul anului plan.
Este important de menționat că primele mai mari s-ar fi aplicat oricărei persoane care se înscrie într-o politică individuală de piață în urma unui decalaj în acoperire. Nu ar conta dacă reclamantul era sănătoasă sau bolnavă. Într-un fel, acest lucru descurajează, în mod esențial, oamenii sănătoși să se înscrie după un decalaj în acoperire și ar putea să încline în continuare fondurile de asigurări către înscriși bolnavi.
Va depune eforturile de abrogare ACA pentru a reveni la regulile de asigurare pre-ACA?
Datele recente ale Fundației Kaiser Family Foundation arată că 27% dintre adulții fără vârstă din SUA au condiții preexistente care le-ar face să nu fie asigurate pe piața individuală dacă ne vom întoarce la standardele de subscriere medicale care erau în vigoare în aproape toate statele înainte de 2014 .
AHCA a fost în cele din urmă nereușită în 2017, deoarece toate versiunile Senate ale acesteia nu au reușit să treacă. Dar, chiar dacă AHCA ar fi trecut, nu a mers până la a reveni la lucrurile pe care le-au fost înainte de ACA. Deși există unii parlamentari foarte conservatori care au propus acest lucru , revenirea la subscrierea medicală completă pe piața individuală este o propunere politică incontestabilă.
Dar, chiar dacă protecția condițiilor prealabile ale ACA urma să fie eliminată, majoritatea americanilor ar fi totuși protejați, datorită unor reguli care pre-datează ACA. Să aruncăm o privire la modul în care funcționează:
Pre-ACA: Reguli variate în funcție de tipul de asigurare
Există patru principale căi prin care americanii beneficiază de asigurare de sănătate: acoperirea sponsorizată de angajatori, Medicare, Medicaid și piața individuală. Vă puteți aștepta la lucruri diferite pentru fiecare dintre ele sub administrația Trump .
Dacă ar trebui abrogate protecțiile condițiilor prealabile ACA, impactul nu ar fi uniform în cele patru grupuri. Schimbările primare efectuate de ACA în ceea ce privește condițiile preexistente au fost pe piața individuală, unde aproximativ 7% din populația americană primește asigurarea de sănătate.
HIPAA ar proteja în continuare înscrierile planului grupului
HIPAA (Legea privind portabilitatea și responsabilitatea în materie de asigurări de sănătate) datează de la mijlocul anilor 90 și a oferit multă protecție semnificativă persoanelor care obțin acoperire de la un angajator (aproximativ 49% din populația SUA are acoperire sponsorizată de angajator). Chiar și abrogarea completă a ACA - spre deosebire de un proiect de lege de reconciliere, cum ar fi AHCA - nu ar elimina prevederile HIPAA, astfel încât persoanele care primesc acoperire de la angajatorii lor ar avea încă acoperire pentru condițiile preexistente.
Dar înainte de ACA, în conformitate cu reglementările HIPAA, planurile sponsorizate de angajator ar putea impune perioade de așteptare pentru acoperirea condițiilor preexistente (cu excepția maternității, presupunând că planul a oferit prestații de maternitate) în cazul în care enrollee nu a menținut o acoperire continuă înainte de înscrierea în plan.
Atâta timp cât persoana a menținut o acoperire continuă timp de cel puțin 12 luni fără un decalaj de 63 de zile sau mai mult, condițiile preexistente au fost acoperite de îndată ce acoperirea globală a devenit efectivă. Dar dacă înscrierea a avut un decalaj de peste 63 de zile înainte de înscrierea în planul sponsorizat de angajator, planul ar putea impune o perioadă de așteptare de până la 12 luni pentru condițiile preexistente.
ACA a eliminat această dispoziție. În cadrul ACA, condițiile preexistente sunt acoperite de orice plan sponsorizat de angajator și de toate planurile individuale de piață, care nu sunt finanțate de către un angajator, de îndată ce acoperirea persoanei în cadrul planului intră în vigoare.
ACA a interzis, de asemenea, asigurătorilor să perceapă grupurilor mici bonusuri suplimentare pe baza istoricului medical al angajaților lor. Acoperirea grupului mic a fost deja garantată - emisă în cadrul HIPAA, însă transportatorii ar putea impune prime mai mari grupurilor cu o stare de sănătate globală mai săracă. Odată ce ACA a intrat în vigoare, acest lucru a fost interzis, iar primele de grupuri mici s-ar putea baza doar pe vârstele enrollees, locația geografică, mărimea familiei și consumul de tutun.
În cazul în care ACA au fost abrogate și o înlocuire nu include o dispoziție care interzice perioadele de așteptare pentru condițiile preexistente, normele ar reveni la modul în care erau înainte de 2014. Persoanele care au menținut o acoperire continuă nu ar avea perioade de așteptare pentru preexistente când se alătură planului de sănătate al angajatorului. Dar persoanele cu un decalaj de acoperire ar putea fi supuse unor perioade de așteptare pentru condițiile preexistente. Și grupurile mici cu angajați în stare proastă de sănătate s-ar putea confrunta cu premii mai mari decât grupurile mici cu angajați sănătoși.
Dar AHCA nu ar fi eliminat prevederile ACA (având în vedere faptul că a fost un proiect de lege de reconciliere și astfel a fost limitat în ceea ce privește ceea ce s-ar putea schimba). În conformitate cu AHCA, interdicția privind perioadele de așteptare prealabile a condițiilor pentru planurile sponsorizate de angajator ar fi rămas în vigoare, iar primele pe piața grupurilor mici nu ar fi fost dependente de starea de sănătate a grupului de angajatori.
Medicare și Medicaid vor continua să acopere condițiile preexistente
Medicaid și Medicare acoperă condițiile preexistente. Există însă unele restricții cu Medicare, care nu au nimic de a face cu ACA:
- În majoritatea statelor, persoanele care se înscriu într-un plan Medigap după prima lor fereastră de înscriere (și fără acces la una dintre perioadele speciale de înscriere speciale Medigap) fac obiectul unei subscrieri medicale. Aplicațiile lor pot fi respinse, li se poate oferi un plan cu o primă mai mare decât cea standard sau transportatorul poate impune o perioadă de așteptare pre-existentă.
- În cele mai multe cazuri, dacă aveți boală renală în stadiu final (ESRD), nu vă puteți înscrie în Medicare Advantage .
Desi ACA nu a schimbat nimic despre acoperirea pre-existente de conditie in cadrul Medicare si Medicaid, a extins in mod substantial accesul la Medicaid. Înscrierea totală la Medicaid / CHIP a crescut cu peste 17 milioane de persoane de la sfârșitul lui 2013, datorită în mare parte extinderii ACA a normelor de eligibilitate pentru Medicaid.
Înainte de ACA, Medicaid (care includea acoperirea condițiilor preexistente) a fost disponibilă în majoritatea statelor numai pentru femeile gravide și copiii cu venituri mici, pentru unii părinți cu venituri mici, împreună cu rezidenții cu venituri mici care au fost cu dizabilități și / sau în vârstă.
În cadrul ACA, 31 de state și Districtul Columbia au extins Medicaid la toți adulții cu venituri ale gospodăriei până la 138% din nivelul sărăciei, ceea ce reprezintă un venit mai mic de 16.700 de dolari pentru o singură persoană în 2018.
În cazul în care ACA este în cele din urmă abrogat și înlocuirea nu este la fel de robust, milioane de oameni care au în prezent Medicaid ar putea pierde acces realist la acoperire. Aceștia ar putea achiziționa acoperire pe piața individuală (probabil cu un anumit tip de subvenție fiscală), dar acest lucru ar putea să nu fie fezabil din punct de vedere financiar pentru cei cu cele mai mici venituri. Dacă ar deveni neasigurate, condițiile lor preexistente nu vor mai fi acoperite și nici nu ar putea avea nevoie de îngrijiri medicale neprevăzute.
AHCA a solicitat înscrierea în înghețare în Medicaid extins începând cu anul 2020 și trecerea Medicaid-ului la o alocare pe cap de locuitor sau la un grant bloc decât la actualul sistem federal de potrivire deschisă folosit astăzi.
Acest lucru nu sa întâmplat, dar administrația Trump a început să ia o altă abordare pentru a limita înscrierea Medicaid prin relaxarea regulilor privind derogările pe care statele pot căuta pentru programele lor Medicaid (Medicaid este finanțat în comun de stat și guvernul federal, astfel încât statele au o mână în elaborarea unor reguli). Lucruri precum cerințele de muncă și plafoanele de acoperire pe durata vieții nu au fost permise în cadrul Administrației Obama, dar sunt aprobate sau luate în considerare de Administrația Trump. În cele din urmă, scopul administratorilor Trump și al parlamentarilor GOP este să aibă mai puțini oameni acoperiți de Medicaid. Din păcate, nu există o imagine clară a modului în care acești oameni ar trebui să obțină o acoperire alternativă, iar mulți vor deveni pur și simplu neasigurați fără acces la Medicaid.
Condițiile existente și piața individuală
Așa cum am descris mai sus, AHCA - cu modificarea MacArthur - ar fi reluat unele din protecția condițiilor preexistente create de ACA.
Înțelegerea modului în care condițiile preexistente au fost tratate înainte de ACA este o parte importantă a înțelegerii motivelor pentru care ACA a fost necesară în primul rând și a ceea ce este în joc dacă protecția condițiilor preexistente este modificată.
Acoperirea pe piața individuală din toate statele, cu excepția a cinci țări, a fost subscrisă medical înainte de 2014, când ACA a interzis această practică (acoperirea individuală a pieței este tipul pe care îl cumpărați pentru dvs. - prin schimb sau off-exchange - mai mult decât obținerea de la un angajator ).
Există mai mult de 17 milioane de persoane care au o acoperire pe piața individuală. Multe dintre ele aveau deja o acoperire individuală a pieței înaintea ACA, dar unele au reușit să obțină acoperire doar atunci când au intrat în vigoare regulile ACA și transportatorii nu mai puteau să refuze cererile bazate pe istoricul medical al solicitanților.
Ancheta medicală a însemnat că cererile individuale de asigurare de sănătate pe piață includau liste lungi de întrebări despre istoricul medical al solicitanților. Eligibilitatea pentru eligibilitate depinde de răspunsuri, iar pentru persoanele cărora li sa permis să se înscrie, în ciuda condițiilor preexistente, primele erau adesea mai mari decât tarifele standard.
Condițiile preexistente includ practic orice diagnostic medical. Fiind supraponderali, având colesterol sau tensiune arterială ridicată, istoricul vizitelor la chiropractician ... totul a fost analizat de către subscriptorii medicali pentru a stabili dacă solicitantul era eligibil pentru acoperire și, dacă da, la ce preț.
ACA a schimbat toate astea. Pentru piața individuală, regulile condițiilor prealabile ale ACA au fost un schimbător de jocuri. Cererile respinse și majorarea primelor datorate istoricului medical au devenit o problemă din trecut, la fel ca și perioadele de așteptare pre-existente.
Pe lângă AHCA, au fost introduse și alte câteva acte legislative de abrogare / înlocuire ACA de către parlamentarii GOP în sesiunea din 2017. Mulți dintre aceștia au solicitat menținerea protecțiilor actuale ale ACA pentru persoanele cu condiții preexistente.
Dar dacă cerințele garantate de ACA nu sunt reținute, există două căi principale pentru acoperirea condițiilor preexistente care au fost incluse în majoritatea propunerilor prezentate în ultimii ani: baze de risc ridicate sau cerințe de "acoperire continuă" , sau amândouă.
Ambii sunt incluși în Legea privind pacienților cu empatie, introdusă de Rep. Tom Price (R, Georgia), care a fost confirmat de către Senat în februarie 2017 ca secretar al sănătății și serviciilor umane (Price a demisionat mai târziu în 2017, el a folosit jeturi private în loc de companii aeriene comerciale pentru calatoriile sale de afaceri). Ambele sunt incluse, de asemenea, în "O cale mai bună", propunerea de reformă în domeniul sănătății prezentată de republicanii din House în iunie 2016.
Piscine cu risc ridicat
Cele mai multe dintre propunerile republicane de reformă în domeniul sănătății au inclus o întoarcere la fondurile cu risc ridicat pentru asigurarea persoanelor care nu sunt capabile să obțină acoperire pe piața individuală (în propuneri care includ prevederi de acoperire continuă, ar fi necesare fonduri cu risc ridicat pentru a acoperi persoanele care nu au o acoperire continuă și ale căror condiții preexistente sunt destul de semnificative încât nu pot obține o acoperire medicală subscrisă).
Piscinele cu risc ridicat au fost înființate în 35 de state în anii 90 și 00. Dar deficiențele globale ale modelului bazat pe risc ridicat au fost parte a motivului pentru care ACA a fost necesară în primul rând. Planurile au avut tendința de a fi costisitoare și, de regulă, au avut o expunere mare la buzunar și beneficii maxime pe durata vieții. În plus, unele bănci cu risc sporit au trebuit să limiteze înscrierea pe parcursul anilor din cauza constrângerilor bugetare.
Piscinele cu grad ridicat de risc au încetat, în cea mai mare parte, să înceapă operațiunile atunci când garanția de acoperire individuală a pieței a devenit disponibilă în 2014. Dar unele state au în continuare baze funcționale cu risc ridicat. Cu o finanțare federală adecvată, bazele cu risc ridicat ar putea fi o soluție viabilă care să meargă înainte. Dar fără o finanțare adecvată, este puțin probabil ca acestea să fie mai reușite decât în anii care au condus la punerea în aplicare a ACA.
AHCA ar fi alocat fonduri federale pentru ca statele să le folosească pentru grupuri cu risc ridicat, dar ar fi putut să le folosească și pentru alte eforturi de stabilizare a pieței. În general, experții au remarcat că finanțarea fondurilor cu risc ridicat în AHCA nu ar fi fost adecvată pentru a permite grupurilor cu risc ridicat să funcționeze corect.
Acoperire continuă
În cadrul ACA, acoperirea este garantată de emisiune, perioadă. Nu contează cât de mult timp nu ai asigurat când te înscrii și nu contează care sunt condițiile preexistente pe care le ai (dar te poți înscrie doar în perioada anuală de înscriere deschisă sau în timpul unei perioade speciale de înscriere dacă ai experimentați un eveniment calificativ).
În cadrul diferitelor propuneri de înlocuire a POR care necesită o acoperire continuă, ideea este de a extinde practic o parte din protecția HIPAA pe piața individuală. Persoanele care au o acoperire continuă (fie într-un plan de grup, fie într-un plan individual) ar putea să se înscrie într-un nou plan la prima standard, indiferent de condițiile preexistente (adică fără subscrieri medicale).
Dar persoanele care se confruntă cu un deficit de acoperire ar fi supuse unor sancțiuni. Ideea este de a stimula oamenii să mențină o acoperire continuă fără a recurge la mandatul individual nepopular al ACA.
În statele care nu au solicitat o derogare în temeiul Amendamentului MacArthur, AHCA ar fi inclus o suprataxă premium pentru persoanele care nu au menținut o acoperire continuă. Primele suplimentare ar fi fost aplicate uniform, atât pentru solicitanții sănătoși, cât și pentru cei bolnavi.
Acest lucru este diferit de o dispoziție de acoperire continuă care ar permite asigurătorilor să utilizeze subscrierea medicală atunci când solicitanții se înscriu în urma unui decalaj în acoperire. Aceasta este abordarea care ar fi fost folosită în cadrul AHCA în statele care au căutat să renunțe la acest lucru. În aceste state, persoanele sănătoase cu un decalaj în acoperire ar fi putut să se înscrie în acoperirea pieței individuale cu rate standard. Dar persoanele cu condiții preexistente (care este o listă foarte largă) ar fi fost supuse unor prime mult mai mari dacă ar fi solicitat o acoperire individuală a pieței fără o istorie de acoperire continuă pe parcursul anului precedent.
Trebuie să mă îngrijorez?
Posibil, deși depinde de direcția pe care viitoarele reforme în domeniul sănătății le iau. AHCA nu mai este luată în considerare, dar ceva similar ar putea fi introdus în 2018 sau într-un an viitor, mai ales dacă republicanii își mențin majoritatea în Congres după alegerile de la mijlocul anului 2018.
Versiunea AHCA care a trecut pe lângă Parlament ar fi fost absolut în detrimentul persoanelor cu afecțiuni preexistente care au căutat acoperire pe piața individuală. De asemenea, a fost problematică în ceea ce privește posibilitatea ca avantajele esențiale pentru sănătate să fi putut fi atenuate, făcând mai dificil pentru persoanele cu planuri mici de grup să obțină acoperire pentru condițiile preexistente.
Și chiar și pe piața grupurilor mari, prevederile ACA care interzic maximele de viață și cele anuale de beneficii și limitează costurile de ieșire din buzunar sunt aplicabile numai beneficiilor esențiale pentru sănătate (care nu trebuie să fie acoperite de planurile mari de grup, sunt - și de obicei sunt - interdicția de limită a beneficiilor pe întreaga durată de viață / an și se aplică plafonul pentru costurile extrase din buzunar). Deci, dacă beneficiile esențiale pentru sănătate sunt reduse, persoanele cu nevoi medicale continue care au planuri sponsorizate de angajatori ar putea fi afectate de asemenea .
În 2017, parlamentarii republicani au declarat în repetate rânduri că AHCA ar continua să protejeze persoanele cu condiții preexistente, deși acest lucru nu era cu adevărat adevărat. Viitorul reformei sistemului de sănătate rămâne de văzut și preocupările privind condițiile preexistente sunt absolut valabile. Dar, pentru moment, nimic nu sa schimbat cu privire la beneficiile esențiale pentru sănătate și la acoperirea condițiilor preexistente.
> Surse:
> Biroul Bugetului Congresului, American Health Care Act, 13 martie 2017.
> HealthCare.gov, Planuri de Asigurări de Sănătate Grandfathered.
> Kaiser Family Foundation, acoperirea asigurărilor de sănătate a populației totale. 2016.
> Kaiser Family Foundation, Condiții pre-existente și subscrieri medicale pe piața asigurărilor individuale Înainte de ACA. 12 decembrie 2016.
> Kaiser Family Foundation, Kaiser Health Tracking Sondaj - iunie 2017: ACA, planul de înlocuire și Medicaid. 23 iunie 2017.
> Departamentul pentru Muncă al Statelor Unite, acoperirea beneficiilor pentru sănătate în temeiul Legii federale. Septembrie 2014.
> Departamentul pentru Muncă, Asigurările de Asigurări de Sănătate și Portabilitatea Legii (HIPAA) Portabilitatea Asistenței în Sănătate și cerințele de nediscriminare Întrebări frecvente.