Asigurarea schimbării AHCA sau BCRA oferită de angajatori?
Deși dezbaterea despre reforma sistemului de sănătate se concentrează adesea pe piața asigurărilor individuale (adică pentru persoanele care nu primesc o acoperire de la un angajator) și Medicaid, legislația în cauză ar duce la unele modificări importante ale asigurării pe care angajatorii le oferă muncitorii lor.
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă (ACA) a fost pusă în aplicare începând cu anul 2010, iar parlamentarii republicani au încercat să o abroge de când a fost adoptată.
Presa de veto a președintelui Obama a păstrat legea intactă până în 2017, dar odată ce președintele Trump a preluat mandatul, a existat o cale pentru republicani să avanseze cu eforturile lor de abrogare.
La 4 mai, parlamentarii din Parlament au adoptat proiectul de lege privind reforma sistemului de sănătate, Legea privind sănătatea americană (AHCA), de la 217 la 213, și a trimis-o Senatului. Legislația a necesitat 216 de voturi pentru a trece, astfel că victoria a fost o marjă foarte restrânsă.
Oficiul Bugetului Congresului nu a notat încă proiectul de lege final înaintea votării Camerei; au fost adăugate trei amendamente, deoarece CBO a marcat anterior proiectul de lege în martie, astfel încât impactul complet al AHCA a fost neclar, chiar și după ce proiectul de lege a ieșit din Casa. Scorul CBO privind versiunea finală a proiectului de lege a fost publicat la 24 mai - aproape trei săptămâni după ce Parlamentul a adoptat legislația.
AHCA: Luați unul
Drumul spre abrogare a fost oarecum stâncos, cu o diviziune ascuțită în rândul republicanilor din casă în ceea ce privește ce părți din AAC ar trebui să fie schimbate sau abrogate.
AHCA a fost introdusă în martie 2017, dar a fost trasă minute înainte de votul stabilit în Cameră pe 24 martie, după câteva ore de dezbateri, din cauza lipsei de sprijin.
Reprezentantul Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) a spus inițial că republicanii vor continua cu alte elemente pe ordinea de zi, dar până în săptămâna următoare, AHCA a revenit pe masă.
Dezbaterea de atunci sa concentrat în jurul încercării de a găsi un teren intermediar pentru a uni republicanii care se opuneau AHCA. A fost o provocare, întrucât acești parlamentari se află atât pe marginea moderată, cât și pe cele ultra-conservatoare a spectrului GOP.
Au existat cel puțin 33 de reprezentanți republicani care s-au opus AHCA în martie și, deși republicanii au majoritate în Cameră, ei pot trece doar legislația dacă nu mai mult de 22 de republicani votează nu (toți democrații au fost uniți împotriva abrogării ACA de la început) .
AHCA cu modificările lui MacArthur și amendamentul Upton: Votul din 4 mai este trecut
Negocierile din aprilie și începutul lunii mai au inclus trei amendamente suplimentare: amendamentul invizibil privind partajarea riscurilor, amendamentul MacArthur și amendamentul Upton.
Modificarea invizibilă a programului de partajare a riscurilor a fost adăugată la începutul lunii aprilie și solicită o finanțare federală de 15 miliarde de dolari pe o perioadă de nouă ani pentru a contribui la stabilizarea piețelor individuale de asigurări de sănătate.
Modificările de la MacArthur, introduse în luna aprilie de Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), permit statelor să renunțe la unele dintre protecția consumatorilor ACA, inclusiv cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate , regulile privind rata de vârstă și ratingul comunitar.
Atâta timp cât statele iau niște măsuri foarte importante pentru a-și susține piețele de asigurări, li s-ar permite să reducă domeniul beneficiilor esențiale care trebuie acoperite de planurile individuale și de grupuri mici.
De asemenea, aceștia ar putea să permită societăților de asigurare să perceapă prime mai mari pentru persoanele cu condiții preexistente care nu au o acoperire continuă. O persoană cu un decalaj de cel puțin 63 de zile în ultimele 12 luni ar fi percepute prime pe baza istoricului medical (adică, prime mai mari dacă au condiții de sănătate) pentru primele 12 luni de la înscrierea într-un plan individual de piață , regulile regulate ale AHCA s-ar aplica în statele care nu caută o scutire, solicitanții cu o diferență de acoperire ar fi taxați cu 30% mai mari pentru un an, indiferent de istoricul medical.
Amendamentul MacArthur a obținut sprijinul conservatorului House Freedom Caucus, dar ia împins pe republicanii moderați mai departe de AHCA, pe fondul îngrijorării că persoanele cu condiții preexistente ar pierde protecția pe care au câștigat-o în cadrul ACA.
Modificarea Upton, introdusă în luna mai de către Rep. Fred Upton (R, Michigan), prevede 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani pentru statele care renunță la protecția condițiilor prealabile, pentru a ajuta statele să compenseze unele dintre primele suplimentare - condițiile existente ar plăti. Deși există preocupări că suma de 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani va fi insuficientă și că amendamentul se desfășoară efectiv în cruce cu cerința de acoperire continuă a ACHA, modificarea Upton a influențat pe unii moderați care să sprijine AHCA și proiectul de lege după-amiaza zilei de 4 mai.
Billul Senatului
În luna iunie, republicanii Senatului și-au prezentat versiunea lor de lege, intitulată Better Care Reconciliation Act (BCRA). Ei au introdus câteva variații ale BCRA; iată o explicație a diferențelor dintre AHCA și BCRA .
Senatul a introdus, de asemenea, o măsură de "abrogare și întârziere", care este în esență o versiune reambalată a unui proiect de lege adoptat de Congres în 2015 (HR3762), dar pe care președintele Obama la respins. Senatul Republicans noua versiune a HR3762 este intitulata Obamacare Abrogarea Reconciliation Act din 2017 (ORRA). Puteți citi un rezumat al proiectului de lege , precum și analiza CBO a proiectului de lege. Este puțin probabil ca ORRA să câștige suficient sprijin în rândul republicanilor din Senat pentru a trece, deoarece mai mulți dintre aceștia și-au exprimat rezerve cu privire la ideea de abrogare a ACA fără înlocuirea gata de plecare.
Impact asupra acoperirii sponsorizate de angajatori
AHCA a trecut deja în Parlament, însă versiunea Senatului (BCRA) este diferită în mai multe moduri. În cazul în care versiunea Senatului trece, Casa ar trebui să fie de acord cu schimbările înainte ca aceasta să poată fi trimisă președintelui.
Dar dacă legislația de reformă urma să fie adoptată așa cum este, cum ar avea impact asupra oamenilor care își primesc asigurarea de sănătate de la un angajator? Cea mai mare parte a accentului în jurul AHCA și BCRA a fost asupra modului în care s-ar schimba acoperirea pentru persoanele care își cumpără propriile asigurări de piață individuale sau primesc Medicaid. Dar ce zici de planurile sponsorizate de angajatori?
ACA a adus numeroase modificări asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajator . Să aruncăm o privire asupra impactului pe care l-ar avea AHCA și BCRA asupra asigurării de sănătate pe care oamenii o primesc de la angajatorii lor.
Grupuri mari: Eliminarea mandatului de angajator
Angajatorii cu 50 sau mai mulți angajați nu vor mai fi obligați să ofere asigurări de sănătate. În cadrul ACA, angajatorii cu angajați cu vârste de peste 50 de ani trebuie să ofere angajaților cu normă întreagă o asigurare de sănătate la prețuri accesibile, care să ofere cel puțin o valoare minimă (adică, acoperă cel puțin 60% din costurile medicale medii). Dacă nu reușesc să facă acest lucru, sunt supuși unei pedepse fiscale. AHCA ar elimina această pedeapsă retroactivă la începutul anului 2016. Deci, regula ACA care cere angajatorilor mari ar fi încă din punct de vedere tehnic în cărți, dar nu ar exista repercusiuni asupra angajatorilor care nu au urmat-o.
Pentru a fi clar, marea majoritate a angajatorilor mari au oferit deja beneficii pentru sănătate înainte ca ACA să o facă o cerință. Dar nu toate oferă acoperire care a fost atît accesibilă (definită de ACA în 2017 ca acoperire numai pentru angajați, care nu costă mai mult de 9,69% din venitul gospodăriei) și cuprinzătoare. Unii angajatori au cerut angajaților să plătească prime care nu se încadrau în definiția ACA a prețurilor accesibile și a altor angajatori - în special în industria serviciilor și a locurilor de muncă cu "mini-medicamente" cu cifra de afaceri ridicată care acoperă o cantitate mică de îngrijire medicală, (de exemplu, un plan care viza vizitele de medic de rutină, dar a permis obținerea unor beneficii totale totale de 5.000 $ sau 10.000 $ pe tot parcursul anului, ceea ce nu merge prea departe dacă angajatul este internat în spital).
O analiză a Departamentului Sănătății, bazată pe date prealabile ACA (2009), a constatat că 38% dintre angajatorii mari ar fi putut să se confrunte cu sancțiuni în cadrul ACA dacă beneficiile lor ar fi rămas neschimbate odată cu intrarea în vigoare a mandatului angajatorului.
În cazul în care sancțiunea angajatorului este eliminată, un anumit angajator mare ar putea reveni la o acoperire cu oase goale, iar unele ar putea începe să ceară angajaților să plătească o cotă mai mare din primele. Acest lucru nu ar fi popular pentru angajați, deci este probabil că nu ar exista o întoarcere completă la acoperirea pre-ACA. Dar este ceva de urmărit, mai ales dacă angajatorul dvs. a crescut beneficiile dvs. în ultimii ani, ca urmare a ACA.
Angajatorii mici - definite ca mai puțin de 50 de angajați - nu au fost niciodată obligați să acorde acoperire, astfel încât abrogarea mandatului ACA de angajator nu le-ar afecta. Cu toate acestea, AHCA și BCRA ar elimina, începând cu anul 2020, creditele fiscale pe care salariatul cu venituri mici, iar angajatorii mici pot utiliza acum pentru a compensa costurile de primă pentru o perioadă de până la doi ani de acoperire. Deși acest lucru nu este o dispoziție pe scară largă utilizată de ACA, eliminarea sa ar putea face mai dificilă pentru unele întreprinderi mici să își acorde acoperire.
Oficiul Bugetului Congresului estimează că, până în 2018, numărul persoanelor acoperite de asigurarea sponsorizată de angajator ar scădea cu 2 milioane în cadrul AHCA, iar până în 2026, un număr total de 3 milioane de persoane ar avea acoperire în baza planurilor sponsorizate de angajatori. În conformitate cu BCRA, CBO estimează că 4 milioane de persoane vor avea asigurări de sănătate sponsorizate de angajator în 2018, dar până în 2026 doar 2 milioane de persoane ar avea asigurări de sănătate sponsorizate de angajator (comparativ cu modul în care ar fi în 2026 ACA ar trebui să rămână intactă).
Unii dintre aceștia sunt oameni care ar renunța pur și simplu la planurile angajatorilor lor odată ce pedeapsa individuală de mandat este eliminată în cadrul AHCA sau BCRA. Dar alții sunt oameni ai căror angajatori ar înceta să ofere o acoperire în cazul în care sancțiunea angajatorului este eliminată de AHCA.
Este remarcabil faptul că analiza anterioară a CBO ( publicată la sfârșitul lunii martie ) a AHCA a prevăzut că numărul persoanelor cu planuri sponsorizate de angajatori s-ar diminua cu 7 milioane până în 2026. În analiza ulterioară, CBO a observat că motivul celor mai mici scăderea numărului de persoane acoperite de planurile sponsorizate de angajatori (3 milioane în loc de 7 milioane) se datorează faptului că opțiunile individuale de acoperire a pieței ar fi de o calitate mai slabă și vor fi mai puțin accesibile în statele care solicită derogări în conformitate cu amendamentul MacArthur.
CBO promovează faptul că mai puțini angajatori vor considera piața individuală o alternativă bună la acoperirea de grup a angajaților lor și vor continua astfel să acorde o acoperire de grup chiar dacă nu ar fi făcut-o în cazul în care amendamentul MacArthur nu ar fi fost adăugat la AHCA. Deși CBO nu a înscris încă BCRA cu Amendamentul Cruz, angajatorii ar avea, probabil, rezerve similare cu privire la trimiterea angajaților lor pe piața individuală pentru a-și achiziționa propria acoperire dacă această modificare urma să fie implementată ca parte a BCRA permiteți asigurătorilor să ofere planuri de sănătate neconforme, atâta timp cât oferă câteva planuri de bază ACA conforme.
Limitele de contribuție ale FSA: Eliminate după 2017
ACA limitează contribuțiile la conturile flexibile de cheltuieli (FSA) de la 2.600 dolari în 2017, indexate pentru inflație. AHCA și BCRA ar elimina această limitare după sfârșitul anului 2017, revenind la un sistem în care angajatorul stabilește suma maximă care poate fi contribuită la FSA angajaților.
Limitele de contribuție ale HSA: Creștete începând cu 2018
Pentru persoanele care dispun de planuri de sănătate cu nivel ridicat de deductibilitate, limita actuală a contribuției pentru conturile de economii de sănătate (HSA) este de 6.750 dolari pentru o familie și 3.400 dolari pentru o singură persoană. Contribuțiile sunt înainte de impozitare și pot fi făcute de angajator sau angajat sau de o combinație a celor două.
În cadrul AHCA și BCRA, limitele de contribuție ar fi majorate pentru a fi egale cu costurile maxime extrase din buzunar permise pentru planurile de sănătate. În 2017, asta este de 7.150 dolari pentru o singură persoană, și 13.400 dolari pentru o familie. În 2018, este programat să crească la 7.350 $ pentru o persoană și 14.700 $ pentru o familie.
Dacă angajații pot contribui cu fonduri suplimentare la HSA, vor ajunge la un venit impozabil mai mic și vor plăti mai puțin în impozite.
Grupuri mici: Prime mai mari pentru angajații mai în vârstă
ACA nu cere micilor angajatori să ofere o acoperire, dar dacă o fac, acoperirea însăși este reglementată de ACA. Planurile de grupuri mici, care nu au fost alese de bătrâni (precum și planurile individuale de piață pe care oamenii le cumpără) au limite în ceea ce privește cât de mult pot fi prime pentru persoanele în vârstă în raport cu cei mai tineri înscriși.
Sub ACA, raportul este de 3: 1 . Asta înseamnă că un înscris în vârsta de 64 de ani nu poate fi taxat de mai mult de trei ori mai mult decât un înscris în vârstă de 21 de ani.
Cu toate acestea, sub AHCA și BCRA, aceasta ar fi modificată la 5: 1 (sau mai mare, dacă statul folosește o derogare), cu excepția cazului în care o țară a optat să mențină raportul benzii de vârstă a ACA (în analiza BCRA, Proiectele CBO că majoritatea statelor ar alege să permită raportul 5: 1). Cu un raport de 5: 1, persoanele cu vârste mai înaintate ar putea fi taxate de cinci ori mai mult decât cele mai tinere (ceea ce reprezintă costul taxelor societății de asigurări, plătite parțial de angajați și parțial de angajatori; dar există reguli federale de discriminare pe vârste care se aplică).
Amendamentul MacArthur din AHCA permite statelor să utilizeze un raport de vârstă mai mare de 5: 1, ceea ce înseamnă că angajații de afaceri de peste 50 de ani ar putea fi taxați de peste cinci ori mai mult decât angajații de 21 de ani.
Grupuri mici: posibila eliminare a cerințelor de nivel metalic
ACA cere ca planurile de grupuri mici să nu fie conforme cu denumirile de nivel ale metalului ACA: bronz, argint, aur sau platină. Aceasta este o măsură a valorii actuariale (procentul costurilor de sănătate pe care un plan este de așteptat să le acopere în întreaga populație de enrollees, procentul efectiv de acoperire pentru un anumit individ va depinde de cantitatea de asistență medicală utilizată). Planurile de bronz acoperă aproximativ 60% din costuri, planurile de argint acoperă aproximativ 70%, planurile de aur acoperă aproximativ 80%, iar planurile de platină acoperă aproximativ 90% (cu o limită +/- 2 puncte procentuale la fiecare nivel, o valoare actuarială oriunde în intervalul de la 68% la 72%).
În conformitate cu AHCA, cerința conform căreia planurile mici (și individuale) se conformează valorilor actuariale la nivel de metal ar fi eliminată după sfârșitul anului 2019. Aceasta ar însemna mai multe variații în planuri și ar face mai dificilă compararea merelor cu merele când se uită la planuri multiple.
În cadrul BCRA, cerințele privind valoarea actuarială de nivel metalic nu sunt modificate la nivel federal, dar statele ar avea libertatea de a renunța sau de a schimba cerințele folosind 1332 derogări, care ar fi acordate cu cerințe mult mai puțin stricte conform regulilor BCRA (1332 derogări sunt parte a ACA, dar ACA are îndrumări stricte în ceea ce privește modul și momentul în care pot fi acordate, BCRA ar elimina majoritatea acestor cerințe).
Taxa Cadillac: suspendată până în 2026
Taxa ACA a lui Cadillac a fost deja amânată până în 2020, dar a făcut unii angajatori nervos, deoarece arătau câțiva ani în jos pe drum. Taxa Cadillac este o acciză de 40% din partea primelor totale de peste un nivel prestabilit. Se intenționează să se vizeze numai planurile cu cele mai mari costuri, însă criticii se tem că, în timp, se va aplica unui număr din ce în ce mai mare de planuri, din cauza creșterii costurilor de îngrijire a sănătății care depășesc inflația. Iar în zonele în care asigurările de sănătate sunt deosebit de costisitoare (cum ar fi Alaska, de exemplu), se aplică mult mai mult decât planurile de vârf.
AHCA și BCRA ar suspenda taxa Cadillac între 2020 și 2025, fără a se aplica accize în acea perioadă. Ambele versiuni ale legislației ar prevedea ca impozitul să intre în vigoare în 2026, dar este posibil ca legislația suplimentară să poată fi implementată între timp pentru a elimina impozitul total, deoarece este nepopulară pe ambele părți ale culoarului politic.
Flexibilitatea de stat: beneficii esențiale pentru sănătate
Intr-un efort de a obtine membrii House Freedom Caucus pentru a sprijini AHCA, parlamentarii au inclus amendamentul MacArthur pentru a permite statelor sa relaxeze standardele care se aplica beneficii esentiale pentru sanatate si de rating comunitar.
În cadrul ACA, planurile de grupuri mici (și planurile individuale de piață) trebuie să acopere beneficiile esențiale ale ACA pentru sănătate , iar grupurile mici nu pot fi taxate cu o valoare mai mare a primelor pe baza istoricului medical al angajaților.
Amendamentul MacArthur permite statelor să decidă dacă să aplice aceste reguli, într-un efort de a reduce veniturile pentru persoanele înscrise sănătoase. Dezbaterea, desigur, este că persoanele cu condiții preexistente în state care optează pentru implementarea unor cerințe laxate ar putea găsi că planurile de grupuri mici pe care le au la dispoziție nu sunt la fel de solide ca planurile actuale.
Dacă statele solicită derogări pentru a permite primelor mai mari pentru persoanele cu condiții preexistente, care se confruntă cu un decalaj în acoperire, acest lucru se va aplica pe piața individuală și nu pe piața grupului.
BCRA are o abordare ușor diferită, acordând statelor dreptul de a utiliza 1332 derogări pentru a face schimbări care ar putea include redefinirea beneficiilor esențiale pentru sănătate. După cum sa menționat mai sus, BCRA are un proces mult mai puțin restrictiv pentru a permite statelor să obțină derogări de 1332 (comparativ cu ACA). Proiectele CBO arată că aproape jumătate din populația țării trăiește în state care ar căuta 1332 derogări pentru a reduce domeniul de aplicare a ceea ce este considerat ca beneficii esențiale pentru sănătate în cazul în care BCRA ar urma să fie adoptate. Acest lucru ar afecta atât planurile individuale, cât și cele ale grupurilor mici în cadrul acelor state, iar acoperirea devine mai puțin robustă în timp.
Protecție redusă pentru limitări de viață și maxime anuale și limite de ieșire din buzunar
În cadrul ACA, toate planurile non-grandfathered - planuri individuale, complet asigurate de grup și planuri auto-asigurate - au eliminat plafoanele de beneficii anuale și de viață (de exemplu, un plan nu poate să limiteze beneficiile totale la 1 milion sau 5 milioane USD , așa cum se întâmpla adesea în cazul pre-ACA).
Toate planurile non-grandfathered trebuie, de asemenea, să limiteze costurile în afara rețelei de buzunar la o valoare prestabilită (în 2017, este de 7.150 dolari pentru o singură persoană).
Dar ambele reguli se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate . Dacă statul solicită o derogare și reduce domeniul de aplicare al beneficiilor esențiale pentru sănătate ale ACA, regulile privind maximele pe durata de viață / anuale și limitările în afara buzunarului ar fi relaxate. Lucrurile care nu mai sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate nu ar mai avea aceste protecții.
Ce nu se schimba
Unele aspecte ale protecției consumatorilor ale ACA sunt foarte populare și nu trebuie să se schimbe în cadrul AHCA sau BCRA. Iată ce este probabil să rămână neschimbat în planurile sponsorizate de angajatori:
- Adulții tineri pot rămâne pe planul de sănătate al unui părinte până la vârsta de 26 de ani.
- Se interzic plafoanele pentru beneficii anuale și pe durata vieții (în măsura în care se aplică beneficiilor esențiale pentru sănătate, așa cum este descris mai sus, cerințele din ce în ce mai lenești pentru beneficiile esențiale pentru sănătate ar eroda interzicerea plafoanelor de beneficii anuale și de viață)
- Perioadele de așteptare pentru acoperirea în cazul în care angajații sunt eligibili pentru acoperire nu pot depăși 90 de zile (acest lucru ar putea fi modificat în baza modificării Cruz a BCRA - care ar putea sau nu să fie în versiunea finală a proiectului de lege - dar ar fi la discreția fiecărui stat).
- Costurile din buzunar sunt limitate (limita de 2017 este de 7,150 dolari pentru o persoană și 14,300 de dolari pentru o familie, în 2018, limita este de 7.350 dolari pentru o persoană și 14.700 dolari pentru o familie). Totuși, așa cum s-a descris mai sus, limitele excluse din buzunar se aplică doar beneficiilor esențiale pentru sănătate.
> Surse:
> Congress.gov, HR1628, American Health Care Act din 2017. Introdus în Casa în ansamblu în 20 martie 2017.
> House.gov Comitetul pentru Regulile de Casă (program invizibil de partajare a riscurilor) la HR1628 (American Health Care Act) , 6 aprilie 2017.
> Amendamentul managerului House.gov la American Health Care Act, schimbări de politică , 20 martie 2017.
> Politica House.gov Amendament la amendamentul administratorului la HR1628 , 24 martie 2017.
> Kaiser Family Foundation, Rezumat al American Health Care Act, aprilie 2017.