Pe fondul discuțiilor de revigorare a AHCA, războaiele de instabilitate pe piețele de asigurări
Când Donald Trump a câștigat alegerile prezidențiale în noiembrie 2016, viitorul Legii accesibile pentru îngrijire (cunoscută și ca Obamacare) a fost brusc foarte nesigur .
ACA sa confruntat cu obstacole anterioare, incluzând cazul Curții Supreme din 2012 care a constatat că mandatul individual al legii este constituțional (dar nu și cerința ca statele să extindă Medicaid pentru a menține finanțarea Medicaid existentă ), și cazul Curții Supreme din 2015 în care ACA subvențiile de prime au fost determinate ca fiind legale în fiecare stat.
Și, bineînțeles, au existat o serie de atacuri legislative asupra legii de când a fost adoptată. Niciuna din aceste acte legislative nu a avut vreodată o șansă reală, totuși datorită stiloului de veto al președintelui Obama.
Lucrurile păreau foarte diferite începând cu data de 9 noiembrie 2016. Cu o majoritate republicană în ambele camere ale Congresului și un republican din Casa Albă, care a campat pe o platformă de abrogare a ACA chiar de la porți, se părea că se opreau puțin GOP să facă bine pe șapte ani de promisiuni de a abroga ACA.
Dar ACA a devenit strâns țesută în structura sistemului nostru de asigurări de sănătate, iar numărul persoanelor cu asigurare de sănătate a crescut cu aproximativ 20 de milioane ca rezultat al ACA (în special prin expansiunea Medicaid și acoperirea individuală a pieței, deși unii sunt tineri adulții care au obținut acoperire în cadrul planurilor de sănătate ale părinților lor). Abrogarea și / sau înlocuirea ACA sa dovedit a fi mai dificilă decât a apărut pentru prima oară.
Ce sa întâmplat atât de departe?
În ianuarie, înainte de preluarea mandatului de către Trump, Congresul a aprobat rezoluția bugetului S.Con.Res.3, care a pus capăt procesului de abrogare a aspectelor legate de cheltuieli ale ACA. Rezoluția a îndreptat comisiile congresului să elaboreze un proiect de lege de reconciliere care să fie folosit pentru a abroga sau a schimba anumite părți ale ACA care au un impact direct asupra bugetului federal (facturile de reconciliere sunt incomode, deci nu au nevoie decât de o majoritate simplă; , cu toate acestea, dispozițiilor care au un impact direct asupra bugetului).
Începând cu anul 2017 au fost introduse mai multe acte legislative de neconcilieri legate de ACA , însă niciunul dintre acestea nu a avansat la vot. Proiectul de lege privind reconcilierea care a rezultat din rezoluția bugetară din ianuarie - Legea privind sănătatea americană sau AHCA - a fost introdusă la începutul lunii martie.
Dar după 18 zile de negocieri și schimbări de ultimă oră, Trump și președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) au tras minutele înainte de un vot al Camerei, stabilit la 24 martie. La scurt timp după aceea, Ryan a dat o scurtă conferință de presă în care a spus că ACA a fost aici pentru a rămâne în viitorul apropiat și că republicanii urmau să treacă la alte puncte de pe agenda lor.
Cu toate acestea, sentimentul era de scurtă durată. Până la începutul săptămânii următoare, Ryan a observat că AHCA a revenit pe masă. House Freedom Caucus, un grup conservator de Reprezentanți Reprezentanți, alături de alți parlamentari cu privire la sfârșitul conservator al spectrului, a avut o campanie intensă cu privire la ideea abrogării ACA și nu a vrut să renunțe așa de repede.
De ce AHCA a eșuat prima dată în jurul valorii de?
Republicanii au majoritate în Casa, dar dacă mai mult de 22 de republicani au rupt rândurile cu partidul lor, măsura nu va trece.
În timpul showdown-ului din martie asupra AHCA, au existat cel puțin 33 de republicani care nu au sprijinit legislația (democrații au fost total opuși).
Dar cei 33 de republicani nu au fost uniti în punctul lor de vedere; au avut motive foarte diferite pentru a se opune AHCA. La sfârșitul conservator al spectrului, membrii Freedom Caucus credeau că legislația nu a mers suficient de departe pentru a abroga ACA, pe care ei ar dori să o elimine pe deplin (legislația de reconciliere nu ar fi capabilă să abroge pe deplin ACA, dar Caucazul Libertății membrii au vrut un proiect de lege cel puțin la fel de robust ca HR3762, care a fost respins de președintele Obama în 2016).
Si in ceea ce priveste capatul moderat al acestui spectru, parlamentarii se ingrijoreaza de proiectia CBO ca populatia neasigurate va creste cu 24 de milioane de oameni in urmatorul deceniu in cadrul AHCA, si despre modificarile AHCAs la extinderea Medicaid si federale Medicaid de finantare.
Ce se întâmplă cu runda a 2-a?
Pana la inceputul lunii aprilie, republicanii House, cu implicarea puternica a vicepresedintelui Mike Pence, si secretarul HHS, Tom Price, par sa se fi aflat pe punctul de a-si elibera legislatia modificata, dar inca erau in negocieri cu privire la schimbarile care ar fi fost incluse.
Problema provine din faptul că disidența republicană în primul tur a venit de la moderați, precum și de la cei de la extrema dreaptă a spectrului politic. Modificările introduse pentru a calma membrii Freedom Caucus sunt sigur de a înstrăina republicanii moderați și invers.
Inițial, liderii Pence și republicani ofereau o propunere care să includă un sistem de renunțare pe care statele ar fi putut să-l utilizeze pentru a modifica cerințele esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate și interdicția ACA de a se baza pe primele de asigurări de sănătate asupra istoricului medical al solicitanților. Membrii Caucazului de Freedom doresc ca statele să-și poată defini propriile beneficii esențiale pentru sănătate, pentru a reduce domeniul de acoperire al asigurărilor de sănătate. Ei doresc, de asemenea, să elimine practica actuală a înscrierilor sănătoși și bolnavi care plătesc aceleași prime.
În cadrul ACA, primele pot varia în funcție de vârstă (cu un raport de 3: 1 pentru persoanele în vârstă față de cei mai tineri), utilizarea tutunului (cu un raport de până la 1,5: 1) și codul poștal. Dar istoria medicală a unui solicitant nu face parte din ecuație.
Înainte de 2014, companiile de asigurări de sănătate din majoritatea statelor ar putea examina istoricul medical al solicitanților și ar putea utiliza aceste informații pentru a determina primele. De asemenea, aceștia ar putea respinge cererile în mod absolut dacă condițiile preexistente erau destul de grave. Modificările propuse pentru AHCA nu ar permite asigurătorilor să respingă solicitanții pe baza istoricului medical, dar criticii au remarcat că, în cazul în care primele ar putea fi majorate drastic pentru solicitanții bolnavi, aceasta va eviscera, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu afecțiuni preexistente. Acest lucru este valabil mai ales dacă un stat va modifica, de asemenea, cerințele esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate, deoarece solicitantul ar putea constata că condițiile preexistente sunt acoperite din punct de vedere tehnic, dar planul nu oferă beneficii în zona de îngrijire necesară.
Pentru a liniști republicanii moderați, a fost lansată o propunere alternativă. Aceasta ar permite statelor să renunțe la derogări pentru a modifica beneficiile esențiale pentru sănătate și la rata de vârstă a ACA (astfel încât solicitanții mai în vârstă să fie taxați de până la cinci ori mai mult decât candidații tineri, în loc de trei ori). istoricul medical al solicitanților.
Până la 5 aprilie, disparitatea dintre cele două propuneri a provocat destrămarea discuțiilor, cel puțin temporar. House Freedom Caucus membrii nu doresc să procedeze fără o asigurare că statele vor putea să-i lase asigurătorilor să se întoarcă la utilizarea subscrierilor medicale pentru a stabili primele, deoarece ei cred că aceasta este cheia reducerii primelor pentru majoritatea populației (adică, cei care nu au condiții preexistente).
Și la celălalt capăt al spectrului, republicanii moderați cred că o revenire la primele bazate pe istoricul medical ar elimina, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente, una dintre cele mai populare prevederi ale legii.
Parlamentarii au propus utilizarea banilor alocați în cadrul AHCA pentru ca statele să-și stabilizeze piețele de asigurări și, în schimb, să-l pună în calea recreării grupurilor cu risc ridicat . Aceste grupuri cu risc ridicat ar acoperi persoanele cu afecțiuni preexistente, care sunt scoase din afara pieței private dacă primele devin dependente de starea de sănătate a enrolleilor. 35 de state aveau baze cu risc ridicat înainte de ACA și ele erau de obicei subfinanțate. Revenirea la fondurile cu risc ridicat ca soluție este controversată și ar necesita o finanțare mult mai mare decât cele primite în trecut.
Unde mergem de aici?
Deși Trump și Pence au sugerat că o înțelegere vine în curând, negocierile par să fie departe de a se sfârși și nu au existat modificări disponibile publicului în textul AHCA. Negocierile ar putea continua după vacanța de primăvară, dar poate că nu este suficient să existe un teren mediu pentru ambele capete ale delegației republicane să se pună de acord asupra unei căi înainte.
Dacă legislația nu este adoptată pentru abrogarea sau modificarea AAC, ea va rămâne legea terenului. Cu toate acestea, viitorul său este foarte dependent de acțiunile pe care Administrația Trump le poate lua.
Asiguratorii au observat timp de luni că trebuie să vadă unele măsuri de stabilizare a pieței puse în aplicare pentru a continua să ofere o acoperire în 2018. Două asigurători-Humana și Iowa Wellmark-au anunțat deja că nu vor participa la ACA- care să respecte piața individuală anul viitor, iar alții ar putea urma acest lucru dacă simt că există prea multă incertitudine în ceea ce privește ceea ce se întâmplă în continuare.
Casă v. Pret: Procesul de subvenționare a împărțirii costurilor
Subvențiile ACA de partajare a costurilor fac obiectul unui proces (House vs. Price, fostă House vs. Burwell) depus de Republicii House în 2014. Deputații (care au inclus în mod ironic pe Tom Price, care a reprezentat al 6-lea District al Georgiei în Parlament înainte a fi nominalizat de Trump pentru a conduce HHS, unde este acum inculpatul) susțin că subvențiile de împărțire a costurilor sunt finanțate ilegal, deoarece banii nu au fost alocați prin legislație. Procesul lor a avut merite, iar judecătorul curții districtuale a decis în favoarea lor în mai 2016.
Administrația Obama a făcut apel, care a păstrat între timp subvențiile de împărțire a costurilor care au fost transmise asigurătorilor. Apoi, după ce Trump a câștigat alegerile, republicanii de la House au cerut suspendarea cazului în timp ce au rezolvat viitorul ACA. Un raport de stare este dat în judecată în 22 mai.
Dacă republicanii din House renunță la acest caz, sau dacă Congresul decide să transmită legislația la o finanțare adecvată pentru subvenționarea partajării costurilor, problema Casa vs. pret va dispărea. Pe de altă parte, dacă administrația Trump va renunța la recursul lansat de administrația Obama, piața individuală va suferi o prăbușire pe scară largă (asigurătorii au o clauză de eșapament în contractele lor cu HealthCare.gov care le permite să părăsească bursa dacă costă - subvențiile împărțite sunt eliminate).
Eforturile de stabilizare a pieței
În februarie 2017, HHS a propus o varietate de schimbări de reguli care vizează stabilizarea pieței individuale. Dar, în același timp, ordinea executivă a zilei lui Trump, care îi îndruma agențiile federale să fie indulgentă în aplicarea ACA, are efectul opus.
De exemplu, IRS plănuise să fie mai strictă în ceea ce privește modul în care au procesat declarațiile fiscale pentru anul 2016 în ceea ce privește mandatul individual al ACA. Dar, în urma ordinului executiv, au inversat cursul, iar prelucrarea se întoarce la fel ca în anii precedenți . Orice lucru care slăbește mandatul individual slăbește, în cele din urmă, stabilitatea piețelor de asigurări, pe măsură ce mai puțini oameni sănătoși se înscriu în acoperire.
Ce urmeaza?
În acest moment, viitorul ACA și 2018 piața individuală de asigurări de sănătate sunt foarte mult în aer. Reprezentanții republicani și Casa Albă lucrează pentru a revigora AHCA, dar nu este clar dacă vor putea face acest lucru. Chiar dacă ACA rămâne intact, piețele de asigurări de succes au nevoie de reguli stabile, o finanțare adecvată și un fond de risc echilibrat. Încă nu știm cum se vor zdruncina toate acestea în următoarele câteva luni.
> Surse:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act din 2017. Al 115-lea Congres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. Congresul 115 (2017-2018)
> Estimarea costului biroului bugetar al Congresului, American Health Care Act , 13 martie 2017. (plus proiecția modificată la 23 martie 2017)
> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, Legea privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă, Stabilizarea pieței , avizul privind reglementarea propusă. Februarie 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Institutul Urban, care a câștigat acoperirea asigurărilor de sănătate în cadrul ACA și unde trăiesc ? Decembrie 2016.