Înțelegerea organizațiilor furnizorilor preferați
Vă gândiți să vă înscrieți pentru un plan de asigurare de sănătate pentru PPO? Asigurați-vă că se va potrivi nevoilor dvs. prin înțelegerea modului în care funcționează. Sunteți deja înscris într-un PPO? Înțelegerea modului în care funcționează vă va ajuta să utilizați eficient asigurarea de sănătate și să evitați greșelile costisitoare.
Înțelegerea PPO
PPO reprezintă organizația preferată a furnizorului. PPOs au primit acest nume deoarece au liste de furnizori de asistență medicală care preferă să beneficiați de asistența medicală.
Dacă beneficiați de asistență medicală de la acești furnizori preferați, plătiți mai puțin.
PPO sunt un tip de plan de asigurări de sănătate gestionate ca niște verși îndepărtați, organizații de întreținere a sănătății sau HMOs. Toate planurile de sănătate gestionate de îngrijire au reguli privind modul în care trebuie să vă asigurați asistența medicală. Dacă nu respectați regulile unui plan de îngrijire gestionată, acesta nu va plăti pentru grija respectivă, sau veți fi penalizat prin faptul că trebuie să suporți o parte mai mare din costul îngrijirii din propriul buzunar.
Cum administrează planurile de îngrijire a sănătății mențin costurile scăzute
Toate planurile de sănătate gestionate de îngrijire au aceste reguli pentru a ține sub control costurile de asistență medicală. În general, regulile fac acest lucru în două moduri principale:
- Acestea vă limitează serviciile de asistență medicală numai la lucrurile care sunt necesare din punct de vedere medical sau care fac ca costurile dvs. de sănătate să scadă pe termen lung, cum ar fi îngrijirea preventivă .
- Acestea limitează cine sau unde puteți obține servicii de asistență medicală și negociază reduceri de la furnizorii de asistență medicală de la care vi se permite să beneficieze de asistență medicală.
Cum funcționează un PPO
PPO funcționează în următoarele moduri:
- Plătești o parte; PPO plătește o parte.
Un PPO utilizează partajarea costurilor pentru a menține costurile sub control. Când vă vedeți medicul sau utilizați serviciile de asistență medicală, plătiți-vă o parte din costul acestor servicii sub forma deductibilelor , coasigurărilor și coplajelor .
Distribuirea costurilor face parte din sistemul PPO pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile de asistență medicală pe care le obțineți. Când trebuie să plătiți ceva pentru îngrijirea dvs., chiar și o mică sumă de plată, este mai puțin probabil să utilizați în mod frivol serviciile necitite. Cu toate acestea, datorită Legii privind îngrijirile accesibile , PPO nu pot solicita niciun fel de împărțire a costurilor pentru serviciile preventive.
Distribuirea costurilor ajută la compensarea costului îngrijirii. Cu cât plătiți mai mult pentru costul îngrijirii dvs., cu atât mai puțin cu PPO dvs. plătiți și cu cât este mai scăzută aceasta poate menține tarifele lunare premium .
- Dacă utilizați o rețea de furnizori de PPO, veți plăti mai puțin.
Un PPO limitează de la cine sau de unde puteți obține servicii de asistență medicală prin utilizarea unei rețele de furnizori de asistență medicală cu care a negociat reduceri. O rețea de PPO include nu doar medici, ci și orice tip de servicii de îngrijire medicală cum ar fi laboratoare, radiografii, terapeuți fizici, furnizori de echipamente medicale, spitale și centre de chirurgie ambulatorie.
PPO vă oferă un stimulent pentru a vă asigura îngrijirea de la rețeaua de furnizori, permițându-vă să vă taxați mai mult copașii sau coasigurarea atunci când vă faceți griji în afara rețelei . De exemplu, este posibil să aveți un copay de 40 USD pentru a vedea un medic în rețea , dar o taxă de co-asigurare de 50% pentru a vedea un medic în afara rețelei. Dacă medicul din afara rețelei percepe o taxă de 250 USD pentru această vizită de birou, veți plăti 125 USD decât copia de 40 USD pe care ați fi fost taxată dacă ați fi utilizat un medic în rețea.
Cu toate acestea, deși plătiți mai mult atunci când utilizați furnizori de asistență medicală în afara rețelei , una dintre avantajele unui PPO este că, atunci când utilizați furnizori externi, PPO contribuie cel puțin la costul acestor servicii. Acesta este unul dintre modurile în care un PPO diferă de un HMO. Un HMO nu va plăti nimic dacă ai grija în afara rețelei.
- Trebuie să obțineți servicii pre-autorizate de PPO.
Unul dintre modurile în care un PPO se asigură că plătește doar pentru serviciile de asistență medicală care sunt într-adevăr necesare este cerința de a obține pre-autorizare înainte de a avea teste scumpe, proceduri sau tratamente. Dacă nu obțineți permisiunea de la PPO înainte de a efectua aceste servicii, PPO nu va plăti.
PPO-urile diferă în funcție de testele, procedurile, serviciile și tratamentele pentru care au nevoie de o autorizare prealabilă, dar ar trebui să bănuiți că veți avea nevoie de pre-autorizare pentru ceva scump sau orice altceva care poate fi realizat mai ieftin într-o manieră diferită. De exemplu, ați putea obține prescripții pentru medicamentele generice mai vechi umplut fără o pre-autorizare, dar trebuie să obțineți permisiunea PPO pentru un medicament scump pentru a trata aceeași afecțiune.
Când dumneavoastră sau medicul dumneavoastră îi cereți PPO-ul pentru pre-autorizare, PPO va dori probabil să știe de ce aveți nevoie de acel test, de serviciu sau de tratament. În principiu, încercați să vă asigurați că aveți cu adevărat nevoie de această grijă și că nu există o modalitate mai frugală de a realiza același scop. De exemplu, atunci când chirurgul dvs. ortopedic solicită pre-autorizare pentru intervenția chirurgicală la nivelul genunchiului, PPO vă poate cere mai întâi să încercați terapia fizică. Dacă încercați terapia fizică și nu rezolvă problema, atunci PPO poate merge mai departe și vă poate pre-autoriza intervenția chirurgicală la genunchi.
Diferența dintre un PPO și alte tipuri de asigurări de sănătate
Planurile de îngrijire gestionate, cum ar fi HMO, organizațiile exclusiv furnizoare (EPOs) și planurile Point-of-Service (POS), diferă de PPO și de celelalte în mai multe moduri. Unii plătesc pentru îngrijirea în afara rețelei; unii nu . Unele au o partajare minimă a costurilor; altele au deductibile mari și necesită coasigurare semnificativă și copai. Unii au nevoie de un medic primar de îngrijire (PCP) pentru a acționa ca gatekeeper, permițându-vă doar să obțineți servicii de asistență medicală cu o trimitere de la PCP; altele nu. În plus, PPO sunt, în general, mai scumpe, deoarece vă oferă mai multă libertate de alegere.
> Sursa:
> Humana. HMO vs. PPO: Care dintre ele este potrivit pentru dvs.? 2017.