Ce să așteptați când vă alăturați unei organizații de întreținere a sănătății
Înțelegerea a ceea ce este un HMO și a modului în care acesta funcționează este esențial atunci când alegeți un plan de sănătate în timpul înscrierii deschise , precum și atunci când utilizați HMO după ce sunteți înscris.
Ce este un HMO?
HMO reprezintă organizația de întreținere a sănătății , un tip de asigurări de sănătate gestionate de îngrijire . După cum sugerează și numele, unul dintre obiectivele principale ale HMO este menținerea membrilor săi sănătoși. HMO-ul dvs. ar cheltui mai degrabă o mică sumă de bani în fața prevenirii bolilor decât o mulțime de bani mai târziu încercând să o trateze.
Dacă aveți deja o afecțiune cronică , HMO va încerca să gestioneze această condiție pentru a vă menține cât mai sănătoasă posibil.
În 2016, mai mult de 92 de milioane de americani au avut acoperire într-un HMO. Asta a inclus oameni în angajator-sponsorizat și planuri individuale de piață, precum și oameni în Medicare Advantage HMOs și Medicaid gestionate HMOs de îngrijire.
Cum functioneazã?
1. Trebuie să aveți un medic primar de îngrijire.
Medicul principal de îngrijire , de obicei un medic de familie, internist sau medic pediatru, va fi medicul principal și vă va coordona întreaga îngrijire. Relația dvs. cu medicul dumneavoastră principal de îngrijire este foarte importantă într-un HMO. Asigurați-vă că vă simțiți confortabil cu el sau cu un comutator. Aveți dreptul să alegeți medicul de îngrijire primară atâta timp cât acesta se află în rețeaua HMO. Dacă nu alegeți unul singur, asigurătorul dvs. vă va încredința unul.
2. Medicul dvs. principal de îngrijire trebuie să vă adreseze pentru orice tratament special.
Medicul dvs. principal de îngrijire va fi cel care decide dacă aveți sau nu nevoie de alte tipuri de îngrijire și trebuie să faceți o trimitere pentru ca dumneavoastră să o primiți. Exemple sunt de a vedea un specialist, a obține terapie fizică sau de a obține echipamente medicale, cum ar fi un scaun cu rotile. Solicitarea unei sesizări asigură că tratamentele, testele și îngrijirea de specialitate pe care o primiți sunt necesare din punct de vedere medical.
Fără o recomandare, nu aveți permisiunea pentru aceste servicii și HMO nu va plăti pentru ele.
Beneficiul acestui sistem este că pacienții primesc mai puține servicii inutile. Dar dezavantajul este ca pacientii trebuie sa vada mai multi furnizori (un medic primar de ingrijire, precum si specialistul) si sa plateasca copays sau alte cost-partajare pentru fiecare vizita.
3. Trebuie să utilizați furnizorii din rețea.
Fiecare HMO are o listă de furnizori de servicii medicale care se află în rețeaua furnizorului său. Acești furnizori acoperă o gamă largă de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, instituții radiografice și vorbitori de terapie. Dacă aveți grijă în afara rețelei , HMO nu va plăti pentru aceasta; veți fi blocați plata integrală a facturii .
În mod accidental, obținerea unei îngrijiri în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un HMO. Completați o rețetă la o farmacie din afara rețelei sau faceți testele de sânge făcute de un laborator greșit și puteți fi blocat cu o factură de sute sau chiar mii de dolari.
Este responsabilitatea dvs. să știți care furnizori sunt în rețea cu HMO dvs. Acest lucru nu este foarte complicat cu un HMO ca Kaiser Permanente, unde furnizorii de rețea sunt toți în aceeași clădire și nu văd pe nimeni decât pacienții Kaiser.
Dar, dacă aveți un HMO cu un asigurător cum ar fi United Healthcare, Aetna sau WellPoint, furnizorii săi din rețea nu vor fi întotdeauna în aceeași locație și văd adesea pacienți care nu sunt membri ai HMO. Nu puteți să presupunem că, doar pentru că un laborator se află în sala de la biroul medicului, laboratorul respectiv este în rețea cu HMO-ul tău. Trebuie să verificați.
Există trei excepții de la cerința de a rămâne în rețea:
- Urgențe reale.
- HMO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Acest lucru este rar. Dar, dacă vi se întâmplă, pre-aranjați grija specială în afara rețelei cu HMO - țineți HMO-ul în buclă.
- Sunteți în mijlocul unui curs complex de tratament de specialitate atunci când deveniți membru HMO, iar specialistul dvs. nu face parte din HMO. Majoritatea HMO-urilor decid dacă puteți termina cursul tratamentului cu medicul dvs. actual, de la caz la caz.
4. Cerințele de partajare a costurilor într-un HMO sunt de obicei scăzute.
Distribuirea costurilor, cum ar fi deductibilele , co- plățile și coasigurarea, este menținută la minimum printr-un HMO. Unele HMO sponsorizate de angajatori nu necesită nici o deductibilă (sau au o deductibilitate minimă) și necesită doar o coplaj mic pentru anumite servicii. Datorită împărțirii reduse a costurilor și a primelor mici, HMOs sunt considerate una dintre cele mai economice alegeri de asigurări de sănătate.
Cu toate acestea, pe piața individuală de asigurări de sănătate, unde aproximativ 7% din populația americană și-a obținut acoperirea în 2016, HMOs au tendința de a avea deductibile mult mai ridicate și costuri în afara buzunarului. În unele state, singurele planuri disponibile pe piața individuală sunt HMOs, cu deductibile care ajung până la câteva mii de dolari. În majoritatea statelor, pe piața individuală există mai puține posibilități de alegere în ceea ce privește tipurile de rețele ( HMO, PPO, EPO sau POS ), comparativ cu piața sponsorizată de angajator, în care alegerea rețelei rămâne mai robustă.
HMO vs. alte tipuri de asigurări de sănătate
Toate tipurile de asigurări de sănătate gestionate de îngrijire (care includ practic toată acoperirea privată în SUA) au câteva lucruri în comun. De exemplu, niciun plan gestionat de sănătate pentru îngrijire nu va plăti pentru îngrijire care nu este necesară din punct de vedere medical și toate planurile de îngrijire administrate au mecanisme pentru a le ajuta să-și dea seama ce îngrijire medicală este necesară și ce grijă nu este.
Planurile gestionate de îngrijire, precum PPO, EPO și planurile POS, diferă de HMOs în mai multe moduri. Unii vor plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, iar unii nu vor (toți trebuie, dacă este într-adevăr o urgență). Unele au cerințe reduse de partajare a costurilor, în timp ce altele au deductibile severe și necesită coasigurare semnificativă. Unii au nevoie de un medic primar de îngrijire, dar alții nu.
Puteți afla mai multe despre diferențele dintre tipurile de planuri de sănătate din HMO, PPO, EPO și POS - Care este diferența și care este cel mai bun?
> Surse:
> Kaiser Family Foundation. Asigurarea de sănătate a populației totale. 2016.
> Fundația K aiser Family. Numărul total de înscrieri în HMO. Ianuarie 2016.