Organizația exclusivă a furnizorilor (EPO)
Ați luat în considerare înscrierea într-un plan de sănătate al EPO? Dacă da, atunci este important să înțelegeți exact ce sunt aceste planuri și cum funcționează acestea, pentru a vă asigura că planul va satisface nevoile dvs.
Ce se întâmplă dacă aveți deja asigurare de sănătate a EPO? Înțelegerea informațiilor despre cum funcționează EPO vă va ajuta să utilizați eficient planul de sănătate și să evitați greșelile costisitoare.
Ce este un EPO (organizație exclusivă de furnizori)?
Un tip de asigurare de sănătate gestionată de îngrijire, EPO reprezintă o organizație exclusivă a furnizorilor . Asigurarea de sănătate a OEP a primit acest nume deoarece trebuie să vă asigurați asistența medicală exclusiv de la furnizorii de servicii de sănătate la care contractele EPO se încheie, sau EPO nu va plăti pentru îngrijire.
Ca și verișorii, PPO și HMOs, planurile de sănătate ale EPO au reguli de limitare a costurilor legate de modul în care beneficiezi de îngrijirea sănătății. Dacă nu respectați regulile EPO atunci când beneficiați de servicii de îngrijire a sănătății, acesta nu va plăti pentru îngrijire.
O regulă a planului de sănătate al OEP se bazează pe două tehnici de bază de izolare a costurilor:
- Unde și de la care beneficiați servicii de îngrijire a sănătății este limitat la furnizorii cu care EPO a negociat reduceri.
- Serviciile de îngrijire a sănătății se limitează la lucruri care sunt necesare din punct de vedere medical sau care fac costurile dvs. de sănătate mai mici pe termen lung, cum ar fi îngrijirea preventivă .
Cum functioneaza EPO Health Insurance?
Ce trebuie să știți despre utilizarea asigurării de sănătate EPT?
Asigurați-vă că citiți cu atenție politica de asigurare a sănătății. Starea în rețea și obținerea pre-autorizațiilor atunci când este necesar ar putea economisi mulți bani. Să ne uităm la cele mai importante concepte pe care trebuie să le înțelegem.
Cerințele privind partajarea costurilor într-un EPO sunt scăzute
Împărțirea costurilor este o practică în care atât dvs., cât și compania dvs. de asigurări plătiți o parte din servicii și este, de obicei, menținut la un nivel minim cu un EPO.
Acestea includ deductibile , cotizații și coasigurare . De fapt, unele EPO nu necesită deloc nici o deductibilitate sau coasigurare și să perceapă o mică coplaj la momentul serviciului. Datorită împărțirii reduse a costurilor și a primelor mici, un EPO este una dintre cele mai economice alegeri de asigurări de sănătate.
Trebuie să utilizați furnizorul din rețea
Fiecare EPO are o listă de furnizori de asistență medicală denumită rețea de furnizori. Această rețea oferă toate tipurile imaginabile de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, radiografii, vorbitori, oxigen acasă și multe altele.
Într-un plan de sănătate al EPO, puteți obține numai servicii de îngrijire a sănătății de la furnizorii din rețea . Dacă aveți grijă în afara rețelei , OEP nu va plăti pentru aceasta; veți fi blocați plata integrală a facturii. În mod accidental, obținerea unei îngrijiri în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un EPO.
În cele din urmă, este responsabilitatea dvs. să știți care furnizori sunt în rețea cu EPO-ul dvs. De exemplu, nu puteți să presupunem că doar pentru că un laborator se află în holul biroului medicului EPO, este în rețea cu EPO. Trebuie să verificați. De asemenea, nu presupuneți că imagistica care a făcut mamografia dvs. anul trecut este încă în rețea cu EPO-ul dvs. în acest an.
Rețelele furnizorilor se schimbă. Dacă faceți această presupunere și vă înșelați, va trebui să plătiți singur factura de mamogramă.
Există trei excepții de la cerințele în rețea:
- Dacă EPO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Dacă vi se întâmplă acest lucru, pre-organizați grija de specialitate din afara rețelei cu EPO. Păstrați EPO-ul în buclă.
- Dacă sunteți în mijlocul unui curs complex de tratament de specialitate atunci când deveniți membru EPO, iar specialistul dvs. nu face parte din EPO. EPO-ul dvs. va decide dacă puteți încheia sau nu cursul tratamentului cu medicul dvs. actual, de la caz la caz.
- Pentru urgențe reale. Dacă aveți un accident vascular cerebral, un atac de cord sau o altă situație de urgență, trebuie să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, indiferent dacă este sau nu în rețea cu EPO. Majoritatea OEP-urilor vor acoperi costul asistenței medicale de urgență primite la cea mai apropiată instalație din afara rețelei ca și cum ar fi fost îngrijire în rețea. Dacă trebuie să fii internat în spital de la ER, cu toate acestea, EPO-ul tău poate cere ER out-of-rețea să te transfere la un spital în rețea pentru admitere.
Nu trebuie să aveți un medic primar
Planul dvs. de sănătate pentru EPO nu va cere să aveți un medic primar de îngrijire (PCP) , deși obținerea unui PCP este încă o idee bună.
Nu aveți nevoie să vă adresați unui specialist
Cu un EPO nu vi se va cere să primiți o sesizare înainte de a vedea un specialist. Acest lucru facilitează vizionarea unui specialist, de vreme ce luați decizia dvs., dar trebuie să fiți foarte atenți să vedeți numai specialiștii care sunt în rețea cu EPO dvs. Un avantaj al unui PCP este că aceștia sunt deseori familiarizați cu specialiștii din comunitatea dvs. și majoritatea specialiștilor au interese speciale în specialitatea lor, de exemplu, unii oncologi generali pot avea un interes special în cancerul de sân, în timp ce alții pot avea un interes special în cancerul pulmonar.
Veți fi obligat să primiți autorizația pentru servicii scumpe
EPO-ul dvs. vă va cere să primiți permisiunea pentru anumite servicii, în special cele care sunt cele mai costisitoare. Dacă un anumit serviciu necesită pre-autorizare (autorizație prealabilă) și dacă nu îl obțineți, EPO-ul dvs. poate refuza plata. De cele mai multe ori, serviciile care necesită autorizare sunt elective și nu servicii de urgență, astfel că o mică întârziere nu va pune viața în pericol.
Pre-autorizarea ajută EPO-ul dvs. să mențină costurile în jos, asigurându-vă că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. În planurile ca HMOs care necesită să aveți un medic primar de îngrijire, PCP este responsabil pentru a vă asigura că într-adevăr nevoie de serviciile pe care le obțineți. Întrucât EPO nu vă cere să aveți un PCP, acesta utilizează autorizarea prealabilă ca mecanism pentru a atinge același obiectiv: EPO plătește numai pentru lucruri care sunt cu adevărat necesare din punct de vedere medical.
Planurile EPO diferă în funcție de tipurile de servicii care trebuie autorizate în prealabil. Majoritatea au nevoie de pre-autorizare pentru lucruri cum ar fi scanarea MRI și CT, medicamentele cu prescripție scumpă, intervențiile chirurgicale, spitalizările și echipamentele medicale cum ar fi oxigenul acasă. Rezumatul Beneficiilor și acoperirea EPO vă va spune mai multe despre cerința de pre-autorizare, dar trebuie să vă așteptați ca orice serviciu costisitor să fie pre-autorizat.
Deși medicul dumneavoastră vă poate oferi voluntar pentru obținerea unei autorizații prealabile pentru dumneavoastră, este în cele din urmă responsabilitatea dumneavoastră să vă asigurați că primiți un serviciu pre-autorizat înainte de a primi asistența medicală. Dacă nu, CEO-ul dvs. are dreptul de a refuza să plătească pentru îngrijire, chiar dacă asistența medicală a fost necesară și ați obținut-o de la un furnizor din rețea.
Pre-autorizația necesită timp. Ocazional, veți avea autorizația înainte de a părăsi biroul medicului. De obicei, durează câteva zile. În cazuri grave sau dacă există o problemă cu autorizarea, poate dura chiar săptămâni. Consultați sfaturile noastre privind modul de aprobare a unei cereri de autorizare prealabilă .
Nu aveți nevoie de reclamații
Nu aveți nevoie de greutăți cu facturi și formulare de revendicare atunci când aveți o asigurare de sănătate a EPO, deoarece toată îngrijirea dvs. este furnizată în rețea. Furnizorul dvs. de servicii de sănătate în rețea facturează planul de sănătate al EPO direct pentru îngrijirea pe care o primiți. Veți fi responsabil pentru plata cheltuielilor dvs. deductibile, coplajului și coasigurării.
Linia de fund pe EPO Asigurari de Sanatate
OPE au unele trăsături comune cu HMOs și unele trăsături în comun cu PPO-urile. Ca atare, ați putea considera un EPO a fi o încrucișare între un HMO și un PPO. Mulți oameni preferă ușurința de a putea programa o întâlnire cu un specialist fără a consulta un medic primar de îngrijire. În același timp, aceasta poate fi uneori o provocare prin faptul că vă limitați la anumiți specialiști din cadrul rețelei dvs. Având un EPO, de asemenea, vă solicită să vă implicați activ în planificarea serviciilor sau procedurilor costisitoare și vă lasă în primul rând responsabili pentru finalizarea oricăror autorizații prealabile necesare. În ansamblu, combinația dintre primele sale scăzute și împărțirea redusă a costurilor fac EPO o alegere bună pentru mulți oameni. Dacă vă aflați minunat pe măsură ce comparați diferitele planuri, verificați comparația dintre HMO, PPO și EPO. și planurile POS .
> Sursa:
> Healthcare.gov. Planul de organizare a furnizorilor exclusivi (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/