O mai bună sănătate, un risc mai scăzut al transmisiei printre avantaje
La 30 septembrie 2015, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și-a revizuit orientările globale privind tratamentul HIV pentru a recomanda inițierea imediată a terapiei antiretrovirale (ART) la momentul diagnosticării.
Pana de curand, a existat o dezbatere in curs de desfasurare intre factorii de decizie politica si cercetatori cu privire la ART ar trebui sa fie inceput imediat sau intarziat pana cand functia imuna a pacientului scade sub un anumit prag numeric (masurata prin numarul de CD4 al persoanei).
Suporterii ART imediate au indicat date care au arătat că intervenția timpurie a diminuat daunele pe termen lung pe care le poate provoca HIV pe sistemul imunitar al unei persoane, care ar putea crește exponențial riscul bolilor pe termen lung. Detractorii au avertizat că nu există nici o dovadă a faptului că pornirea ART peste pragul recomandat în prezent (numărul de copii CD4 sub 500 celule / ml) a avut o valoare reală asupra impactului bolii sau asupra duratei de viață a pacientului.
Schimbarea politicii OMS va dubla numărul persoanelor care necesită ART, de la cele 15 milioane de persoane existente la o populație HIV la nivel mondial de 37 de milioane.
Studiul START transformă politica globală HIV
La 27 mai 2015, oamenii de stiinta de la Institutul National de Alergii si Boli Infectioase (NIAID) au pus in cele din urma dezbaterea de lunga durata pentru a se odihni prin incetarea studiului Strategic Timing of Treatment Antiretroviral (START) mai mult de un an mai devreme, datorita clare dovezi că tratamentul diagnosticului, indiferent de numărul de CD4, a avut beneficii profunde pentru pacienții cu HIV.
Studiul, care a înscris 4685 de bărbați și femei infectați cu HIV de 18 ani și peste, urma să se încheie la sfârșitul anului 2016, dar sa încheiat prematur, când rezultatele intermediare au arătat o reducere de 53% a numărului de boli grave care au fost tratați imediat față de cei a căror ART a fost întârziată.
Rezultatele au fost consecvente în cazul armelor de studiu, indiferent dacă pacienții erau proveniți din țări cu venituri mari, scăzute sau cu venit mediu.
Ca răspuns, oamenii de știință și factorii de decizie politică au emis o declarație oficială la 19 iulie 2015, considerată Consensul de la Vancouver, care a cerut inițierea imediată a ART la toți pacienții. In declaratia lor, grupul a subliniat motivele prin care ART pe diagnosticul conferit rezultate mai bune la pacientii cu HIV.
Tratamentul precoce reduce impactul inflamației pe termen lung
Înainte de studiul START, mulți cercetători au fost precauți cu privire la tratarea HIV pe diagnoză, deoarece ratele de mortalitate la pacienții care au început ART peste numărul de CD4 de 350 celule / ml aveau, în esență, aceeași speranță de viață ca populația generală. De ce, au susținut ei, ar trebui să riscăm complicațiile de tratament neprevăzute atunci când începem la un număr mai mare de CD4 să nu permită nici un beneficiu suplimentar în ceea ce privește prelungirea vieții?
Numai pe baza mortalității ar părea un argument corect. Cu toate acestea, în ceea ce privește boala reală, faptele vorbesc diferit.
În timpul oricărei infecții, organismul va suferi un răspuns inflamator în prezența unui agent infecțios, cum ar fi HIV. Dacă este lăsată netratată, inflamația persistentă persistentă poate provoca adesea daune ireparabile celulelor și țesuturilor organismului.
Deoarece infecția HIV este o boală cronică, inflamația persistentă și inferioară poate provoca o îmbătrânire prematură a celulelor - cunoscută drept senescență prematură sau "inflamare" - ceea ce reprezintă ratele mai mari ale bolilor de inimă și ale cancerului la persoanele cu HIV, Cu 15 ani mai devreme decât în omologii neinfectați.
Chiar și în cazul persoanelor cu rezistență genetică la HIV - cunoscute sub numele de "controlori de elită" - impactul inflamației cronice conduce la rezultate mult mai sărace și la o rată mai mare de afecțiuni comparativ cu persoanele cu ART cu virus complet suprimat .
Pur și simplu puneți, plasând o persoană pe ART în primele etape ale infecției , salvați acea persoană impactul inutil al inflamației asociate bolii netratate.
Întârzierea permite numai inflamația să persiste, necontrolată, pentru oriunde între 5-10 ani.
Noile medicamente oferă o toxicitate mai scăzută, o rezistență îmbunătățită
Multe dintre preocupările legate de expunerea pe termen lung a medicamentelor s-au bazat pe experiențele observate cu antiretrovirale de generația anterioară, unde utilizarea pe scară largă a dus adesea la un impact negativ neprevăzut asupra pacientului.
Medicamente cum ar fi stavudina, de exemplu, au fost observate pentru a provoca rate ridicate de toxicitate la medicamente la pacienți, de la lipodistopie (redistribuția inestetică a țesutului adipos) până la neuropatia (leziunea dureroasă a celulelor nervoase) la acidoza lactică (potențial periculoasă pentru viață acumularea de acid lactic).
În mod similar, multe dintre antiretroviralele anterioare au avut profiluri slabe de rezistență la medicament. Utilizarea nevirapinei în monoterapie, de exemplu - o practică de scurtă durată în 2002 pentru a preveni transmiterea de la mamă la copil - a fost rezolvată la rate ridicate de rezistență la nevirapină, uneori după o singură doză.
Aceste preocupări au fost în mare parte atenuate de medicamentele de generație nouă, care nu oferă doar efecte secundare mai mici, ci și sarcini mult mai mici pentru pilule și o mai mare "iertare" (adică abilitatea de a menține nivelurile terapeutice de droguri, chiar dacă dozele sunt ratate).
Mai mult, temerile legate de rezistența la medicamente transmise - trecerea rezistenței de la o persoană la alta - au fost în mare măsură reduse, datele actuale ale Organizației Mondiale a Sănătății sugerând o rată de rezistență la transmitere de aproximativ 7% în țările cu venituri mici sau medii aproximativ jumătate din cele observate în SUA și Europa).
În țările cu venituri mai mari, rezistența la droguri transmisă este mai frecvent legată de medicamentele de generația anterioară care au fost introduse în aceste populații cu 10-15 ani mai devreme decât în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare.
Studii similare au arătat că virulența HIV în țările cu venituri scăzute , unde este cunoscută existența infecțiilor, este mult mai scăzută datorită, în mare parte, faptului că mult mai puțini oameni au fost plasați în terapie comparativ cu SUA și Europa.
Tratamentul privind diagnosticul poate reduce răspândirea HIV
Tratamentul ca prevenire (TasP) este o strategie preventivă care are drept scop reducerea așa-numitei "sarcini virale comunitare" prin plasarea unui grup de populație pe ART. În acest sens, probabilitatea transmiterii HIV este semnificativ redusă, deoarece mai mulți oameni sunt în măsură să mențină suprimarea completă a activității virale .
Strategia este în mare măsură susținută de dovezile din San Francisco, un oraș care a înregistrat o scădere cu 30-33% a infecțiilor HIV din 2006-2008, datorită răspândirii largi a antiretroviralelor. Pe baza acestor rezultate, oficialii orașului au introdus o politică de ART privind diagnosticul la începutul anului 2010.
În mod similar, un studiu din 2015 din provincia Henan din China a arătat că riscul de transmitere în cupluri serodiscordante (de exemplu, un partener HIV-pozitiv și un partener negativ HIV) a fost redus cu 67% față de perioada 2006-2009, deoarece aproape 80% Persoanele infectate cu HIV au fost plasate pe ART.
In ceea ce priveste implementarea unei politici globale de ART asupra diagnosticului, majoritatea oficiilor din domeniul sanatatii cred ca castiguri similare ar putea fi facut chiar si in populatiile cu prevalenta ridicata, cum ar fi Africa de Sud, unde ratele de infectii noi continua sa creasca in ciuda cresterii inscrierilor ART.
Dacă autoritățile globale pot atinge aceste obiective, având în vedere stagnarea contribuțiilor financiare din partea națiunilor mai bogate ale G8, este o altă chestiune cu totul. Cu peste 35 de milioane de persoane infectate cu HIV astăzi - și în jur de 13 milioane de pacienți tratați cu ART - cea mai mare provocare ar putea fi extinderea tratamentului în țările în care infrastructurile de asistență medicală sunt adesea incerte, în cel mai bun caz.
surse:
Institutele Naționale de Sănătate (NIH). Pornirea terapiei antiretrovirale imbunatateste rapid rezultatele pentru persoanele infectate cu HIV. Bethesda, Maryland; emisă la 27 mai 2015.
Hasse, B ;; Ledergerber, B .; Egger, M., și colab. "Îmbătrânirea și co-morbiditatea asociată (non-HIV asociată) persoanelor HIV pozitive: Studiul de cohorta elvețian (SHCS)". A 18-a Conferință privind retrovirusurile și infecțiile oportuniste (CROI). Boston, Massachusetts; 27 februarie-2 martie 2011; abstract 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Tendințele temporale în markerii prognostici ai virulenței și transmisibilității HIV-1: un studiu de cohortă observațional". Lancetul HIV. Decembrie 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Tratamentul pentru prevenirea transmiterii HIV în perechi serodiscordante în Henan, China, 2006 - 2012." Boli infecțioase clinice. 13 martie 2015; pii: civ200. [Epub înainte de imprimare].
Consiliul pentru Resurse Umane (HSRC). " Prevalența HIV din Africa de Sud , Incidența și Studiul comportamentului, 2012." Pretoria, Africa de Sud; eliberat 1 decembrie 2012.