Orientări actuale de la Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA
În 1994, în studiul clinic ACTG 076, cercetătorii s-au dovedit dincolo de umbra unei îndoieli că utilizarea unui singur medicament antiretrovirale (AZT) în timpul și după sarcină ar putea reduce riscul transmiterii HIV de la mamă la copil printr-un uimitor 67 la sută. În ultimii ani, cu intervenția terapiei antiretrovirale (ART) , această cifră este acum mai aproape de 98%.
Astăzi, prevenirea transmiterii de la mamă la copil (cunoscută și sub denumirea de transmisie verticală) cuprinde toate etapele sarcinii, de la îngrijirea prenatală la cea postnatală. Cheia succesului său este intervenția timpurie. Prin administrarea ART pe o perioadă mai lungă de timp înainte de naștere - mai degrabă decât în momentul livrării - mamele au șanse mult mai mari de a suprima HIV la niveluri nedetectabile , reducând astfel riscul transmiterii.
Reducerea riscului de transmisie ante-natală
Orientările antenatale pentru ART sunt în esență aceleași pentru femeile gravide cu HIV, deoarece acestea sunt pentru cei care nu sunt însărcinați, cu câteva modificări bazate pe preocupările legate de anumite medicamente antiretrovirale.
Pentru femeile care nu au beneficiat anterior de terapie, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (DHHS) recomandă utilizarea Retrovir (AZT, zidovudină) plus Epivir (3TC, lamivudină) ca coloană vertebrală a ART de primă linie. Acest lucru se datorează faptului că inhibitorii de nucleozidă de reverstranscriptază (NRTI), cum ar fi Retrovir, se dovedesc a penetra mai bine bariera placentară, oferind copiilor nenăscuți o protecție mai mare împotriva HIV.
În prezent, recomandările nu recomandă utilizarea de Sustiva (efavirenz) sau de droguri pe bază de Sustiva precum Atripla în timpul sarcinii, deși acest lucru este în mare măsură considerat o măsură de precauție. În timp ce studiile efectuate pe animale timpurii au arătat cu o rată ridicată a malformațiilor congenitale legate de Sustiva, același lucru nu a fost observat la om.
Dacă se confirmă sarcina pentru o femeie aflată deja pe Sustiva, se recomandă modificarea medicamentului numai în primele cinci până la șase săptămâni de la concepție. După aceasta, o schimbare nu este considerată necesară.
Alte considerente includ:
- Viramune (nevirapină) nu trebuie utilizat la femeile cu un număr de CD4 de peste 250 celule / μl, datorită riscului crescut de hepatotoxicitate cu potențial de viață.
- Nu sunt recomandate în prezent recomandări privind siguranța și eficacitatea administrării Intelence (etravirină), Edurant (rilpivirină), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) și Fuzeon (enfuvirtidă).
- Viracept (nelfinavir) și Crixivan (indinavir) nu sunt recomandate din cauza nivelurilor serice suboptimale obținute în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care sunt disponibile alte opțiuni.
Reducerea riscului de transmisie în timpul livrării
La începutul travaliului, femeile care trăiesc la ART prenatal ar trebui să continue să-și ia medicamentele la timp cât mai mult posibil. Cu toate acestea, dacă o femeie care prezintă la momentul travaliului, care este confirmată HIV-pozitiv, dar care nu a primit terapie antiretrovirală antenatală SAU are o încărcătură virală mai mare de 400 copii / ml, zidovudina intravenoasă va fi administrată continuu pe tot parcursul travaliului .
Potrivit Centrului pentru Controlul si Prevenirea Bolilor din SUA (CDC), aproximativ 30 la suta din femeile din SUA nu sunt testate pentru HIV in timpul sarcinii. In plus, 15 la suta din cei infectati cu HIV primesc nici o ingrijire prenatala sau minima, in timp ce 20 la suta nu initiaza ingrijirea pana la sfarsitul trimestrului al treilea.
În absența tratamentului antiretroviral, riscul de transmitere verticală este estimat între 25 și 30%.
Modul de livrare Recomandări
Dovezile au arătat că o secțiune cezariană programată prezintă un risc mult mai scăzut pentru transmitere decât o livrare vaginală.
Prin efectuarea unei cezariene înainte de debutul travaliului (și ruptura membranelor amniotice), nou-născutul este mai puțin probabil să fie infectat - în special în cazurile în care mama nu a reușit să obțină suprimarea virală.
DHHS recomandă ca livrarea cezariană să fie programată la 38 săptămâni de sarcină în cazul în care mama
- nu a primit ART în timpul sarcinii sau;
- are o încărcătură virală mai mare de 1.000 de copii / ml la 36 de săptămâni de sarcină.
Prin contrast, o livrare vaginală poate fi efectuată pentru mame care au atins o încărcătură virală nedetectabilă la 36 săptămâni de sarcină. Riscul de transmitere pentru aceste mame este în general mai mic de 1%.
În cazul în care o femeie prezintă după ruperea membranelor și cu o încărcătură virală mai mare de 1.000 copii / ml, se administrează în general zidovudină intravenoasă, uneori cu utilizarea oxitocinei pentru a accelera eliberarea.
Recomandări postnatale
La naștere, siropul Retrovir trebuie administrat nou-născutului în interval de șase până la 12 ore de la naștere, continuând apoi la fiecare 12 ore pentru următoarele șase săptămâni. Doza va fi ajustată în mod continuu pe măsură ce crește copilul. O suspensie orală de Viramune poate fi prescrisă și în cazul în care mama nu ar fi primit ART în timpul sarcinii.
În acest caz, trebuie efectuat un test PCR calitativ pentru copil la 14-21 de zile, de la una până la două luni și de la patru până la șase luni. Testele PCR calitative pentru prezența HIV în sângele sugarului, spre deosebire de ELISA standard, care testează anticorpi HIV . Deoarece anticorpii sunt în mare parte "moșteniți" de la mamă, prezența lor nu poate determina dacă a apărut o infecție la copil.
Dacă testarea copilului este negativă la o lună până la două luni, un al doilea PCR va fi efectuat cel puțin o lună mai târziu. Un al doilea rezultat negativ ar servi drept confirmare a faptului că nu a avut loc o infecție.
În schimb, un copil este diagnosticat cu HIV numai după primirea a două teste PCR pozitive. În cazul în care copilul este HIV-pozitiv, ART va fi imediat prescris împreună cu o profilaxie Bactrim (utilizată pentru a preveni apariția pneumoniei PCP).
Pentru a alăpta sau a nu alăpta?
Răspunsul lung și scurt este că mamele cu HIV în SUA ar trebui să evite alăptarea chiar dacă pot menține supresia virale completă. În țările dezvoltate, cum ar fi SUA, unde formulele pentru sugari sunt sigure și disponibile, alăptarea reprezintă un risc care poate fi evitat, care depășește cu siguranță avantajele asociative (de exemplu, legarea maternă, constituția imună a copiilor etc.)
În timp ce cercetarea privind utilizarea antiretroviralelor în timpul alăptării postpartum este limitată, o serie de studii în Africa au arătat rate de transmisie de oriunde între 2,8% și 5,9% după șase luni de alăptare.
Pre-mestecarea (sau pre-masticarea) alimentelor pentru sugari nu este, de asemenea, recomandată părinților sau îngrijitorilor seropozitivi. Deși au existat doar o mână de cazuri confirmate de transmitere prin pre-masticare, există un potențial datorat gingiilor sângerate și afecțiunilor care pot apărea din cauza igienei dentare slabe, precum și a tăieturilor și abraziunilor care apar în timpul dentiției.
> Surse:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Reducerea transmisiei materne-infantile a virusului imunodeficienței umane de tip 1 cu tratamentul cu zidovudină. Grupul de studiu pentru grupul de studiu clinic al Grupului de Studiu Pediatric SIDA nr. New England Journal of Medicine. 3 noiembrie 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. și colab., "Premasticarea ca o cale de transmitere a infecției cu HIV în rândul copiilor: Investigații diagnostice și investigări transversale", Journal of Sindromul Imunodeficienței Acceptate , 12 februarie 2012, 59 (2): 207-212.
> Citiți, J. și Newell, M. "Eficacitatea și siguranța livrării cezariene pentru prevenirea transmiterii HIV-1 de către mamă la copil (revizuire)". Baza de date Cochrane a evaluărilor sistematice. 9 octombrie 2005; (4): CD005479.
> Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). "HIV printre femeile gravide, sugari și copii". Atlanta, Georgia.
> Departamentul american de Sănătate și Servicii Umane (DHHS). "Recomandări privind utilizarea medicamentelor antiretrovirale la femeile gravide infectate cu HIV-1 pentru sănătatea maternă și intervențiile pentru reducerea transmisiei HIV pe cale perinatală în Statele Unite". Rockville, Maryland. Actualizare emisă pe 21 mai 2013.