Ghidul dvs. privind condițiile preexistente și regulile care vă protejează
Mulți americani au probleme legate de sănătate pe care companiile de asigurări le pot defini ca fiind condiții preexistente . O condiție pre-existentă este o problemă de sănătate care există înainte de a aplica o poliță de asigurare de sănătate sau de a vă înscrie într-un nou plan de sănătate.
La sfârșitul zilei, companiile private de asigurări și planurile de sănătate sunt întreprinderi care se concentrează pe linia financiară a acestora.
Este în interesul lor, prin urmare, să excludeți persoanele cu condiții preexistente, să impuneți o perioadă de așteptare înainte de începerea plății sau să imputerniciți prime mai mari și cheltuieli extrabugetare pentru a acoperi persoanele cu condiții preexistente, deoarece aceștia sunt susceptibili să costa asigurătorul mai mult în cheltuielile de daune. Dar aceste prevederi sunt nepopulare și îngreunează accesul persoanelor la sănătate, de aceea diferite reglementări de stat și federale au reglementat această problemă pe majoritatea piețelor de asigurări.
O afecțiune preexistentă poate fi ceva atât de comun ca hipertensiunea arterială sau alergii sau atât de grave ca cancerul, diabetul de tip 2 sau astmul - probleme de sănătate cronică care afectează o mare parte a populației.
Înainte de 2014, în majoritatea statelor , un plan individual de sănătate de pe piață (tipul pe care l-ați cumpărat, spre deosebire de obținerea de la un angajator) ar putea să refuze acoperirea pentru orice legătură cu starea dumneavoastră pre-existentă, să vă perceapă prime mai mari pe baza istoricului medical , sau chiar respingeți cererea dvs. cu totul.
Și dacă v-ați înscris în planul unui angajator, ați întâmpinat perioade potențiale de așteptare pentru acoperirea condițiilor preexistente dacă nu ați fi păstrat o acoperire continuă înainte de a vă înscrie în noul plan.
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă și condițiile preexistente
Unul dintre semnele distinctive ale Legii privind protecția pacienților și a accesibilității medicale, semnat în lege în martie 2010, a fost eliminarea condițiilor preexistente ale condițiilor impuse de planurile de sănătate.
Începând cu septembrie 2010, copiilor sub vârsta de 19 ani cu condiții preexistente nu li se putea refuza accesul la planul de sănătate al părinților lor , iar companiile de asigurări nu mai aveau voie să excludă condițiile preexistente din acoperirea sănătății copilului.
Și începând din ianuarie 2014, toate planurile de sănătate noi (atât pe, cât și pe cele externe ) trebuiau să fie garantate, ceea ce înseamnă că condițiile preexistente nu mai pot fi luate în considerare la înscrierea solicitantului. Primele pot varia numai în funcție de vârstă, cod poștal, consumul de tutun și mărimea familiei. Deci, o persoană în mijlocul tratamentului pentru cancer va plăti aceeași primă ca și vecinul său de aceeași vârstă, care este perfect sănătos, iar tratamentele pentru cancer vor fi acoperite de noul plan de sănătate.
Mai târziu, în acest articol, vom examina eventualele modificări în cadrul Administrației Trump. Dar, mai întâi, să aruncăm o privire la modul în care au fost tratate condițiile preexistente înainte de intrarea în vigoare a reformelor ACA:
Preexistența condiției prealabile ACA
Pre-ACA, o afecțiune pre-existentă ar putea afecta acoperirea asigurărilor de sănătate . Dacă ați aplicat pentru asigurare pe piața individuală, unele companii de asigurări de sănătate v-ar accepta condiționat, prin furnizarea unei perioade preexistente de excludere a condițiilor sau prin excluderea completă a stării preexistente.
Deși planul de sănătate v-a acceptat și plătiți primele lunare, nu ați avea acoperire pentru nici o îngrijire sau servicii legate de starea dumneavoastră pre-existentă. În funcție de politica și de regulamentele de asigurare ale statului dvs., această perioadă de excludere ar putea varia de la șase luni până la o excludere permanentă.
Planuri individuale de piață
De exemplu, Lori a fost un scriitor independent în vârstă de 48 de ani, care a obținut acoperire de sănătate pe piața individuală pre-ACA. Are o tensiune arterială ridicată care a fost bine controlată pe două medicamente. Ea a decis să-și cumpere propriile asigurări de sănătate care includea acoperirea cu droguri.
Singurul plan de sănătate pe care l-ar fi putut găsi a avut o perioadă de excludere de 12 luni pentru tensiunea arterială ridicată. În primele 12 luni ale politicii sale, toate afirmațiile ei (inclusiv vizite de medic și medicamente) legate de hipertensiunea arterială au fost respinse. Cu toate acestea, în primul an de acoperire, a primit și gripa și o infecție a tractului urinar, ambele fiind complet acoperite, deoarece nu erau condiții preexistente.
Cu toate că s-au folosit perioade temporare de excludere a condițiilor preexistente, a fost, de asemenea, obișnuit să se vadă excluderi permanente preexistente ale condițiilor pe piața asigurărilor de sănătate individuale. În temeiul acestor excluderi, condiția preexistentă nu ar fi fost niciodată acoperită de plan. O persoană care și-a rupt un braț într-un accident de snowboard în adolescență și a ajuns cu o tijă de titan în brațul său ar fi putut să i se ofere un plan pe piața individuală mai târziu, dar cu o excludere permanentă a oricărui lucru legat de "fixarea internă" (adică, tija și orice hardware suplimentar) în brațul lui.
Până la intrarea în vigoare a ACA, excluderile condiționale preexistente au devenit mai puțin frecvente, iar creșterile ratei de subscriere au fost mult mai frecvente. Așa că, în exemplul lui Lori, mai sus, o companie de asigurări de sănătate ar fi fost de acord să acopere integral Lori (inclusiv hipertensiunea ei), dar cu o primă care era cu 25% sau cu 50% mai mare decât rata standard pentru cineva de vârsta ei.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, condițiile preexistente nu mai sunt un factor de stabilire a prețurilor sau de eligibilitate, iar cererile de asigurare nu mai întreabă istoricul medical când se înscriu persoanele.
Planuri sponsorizate de angajatori
Dacă primiți asigurare la locul de muncă , în funcție de angajator și de planurile de sănătate oferite, este posibil să fi avut o perioadă de excludere preexistentă. Cu toate acestea, perioada de excludere a fost limitată la 12 luni (18 luni dacă ați fost înscrisă cu întârziere în planul de sănătate) și aplicată numai condițiilor de sănătate pentru care ați căutat tratament în ultimele 6 luni înainte de înscrierea în planul de sănătate - planurile de sănătate sponsorizate au fost datorate HIPAA, discutate mai jos).
De exemplu, Mike, în vârstă de 34 de ani, a obținut un loc de muncă nou după ce a fost șomer și neasigurat timp de aproape un an. Noua sa companie a permis angajaților să participe la planul său de sănătate la sfârșitul primei perioade de plată. Mike a avut astm bronșic și a suferit un prejudiciu la genunchi jucând baschet atunci când era în vârsta de 20 de ani. Dar în cele șase luni anterioare perioadei în care sa înscris în planul de sănătate al angajatorului său, nu a avut vizite la medic și nu a luat niciun medicament. Nu era supus, prin urmare, nici unei perioade de excludere a condițiilor sale preexistente. La scurt timp după ce a început să lucreze, astmul sa înrăutățit, dar a fost complet acoperit pentru toată îngrijirea sa asociată cu astmul, deoarece nu era considerată o condiție preexistentă deoarece nu a primit tratament pentru aceasta în șase luni înainte de înscrierea în planul angajatorului său.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, nu mai contează dacă Mike a avut o acoperire înainte de a se alătura planului noului său angajator sau dacă a solicitat tratament pentru orice afecțiune medicală în lunile care precedă aderarea la plan - condițiile sale preexistente sunt acoperite fie cale.
HIPAA și Acoperire cu Credință
În 1996, Congresul a adoptat Legea privind asigurarea și transferul asigurărilor de sănătate (HIPAA), o lege care oferă o protecție semnificativă pentru dvs. și membrilor familiei dumneavoastră, în special atunci când vă înscrieți într-un plan oferit de un angajator. Aceste protecții includ:
- Limite privind utilizarea excluderilor condițiilor preexistente în planurile de sănătate sponsorizate de angajatori.
- Împiedică planurile de sănătate sponsorizate de angajatori să vă discrimineze prin faptul că vă refuză acoperirea sau vă taxează mai mult pentru acoperirea pe baza problemelor de sănătate ale dvs. sau ale unui membru al familiei.
- De obicei, garantează că, dacă cumpărați asigurare de sănătate, vă puteți reînnoi acoperirea, indiferent de condițiile de sănătate din familie.
Deși HIPAA nu se aplică în toate situațiile, legea a facilitat schimbarea de la un plan de sănătate sponsorizat de angajator la altul, indiferent de condițiile preexistente.
Deși protecțiile HIPAA nu s-au extins la acoperirea pieței individuale, unele state au adoptat reglementări care au permis persoanelor fizice eligibile HIPAA să achiziționeze acoperire garantată a emisiunii pe piața individuală (HIPAA eligibil înseamnă că persoana a avut cel puțin 18 luni de acoperire un decalaj de peste 63 de zile, iar cea mai recentă acoperire credibilă a fost în cadrul unui plan sponsorizat de angajator, al unui plan guvernamental sau al unui plan bisericesc; de asemenea, persoana trebuie să fi epuizat COBRA dacă ar fi disponibilă și nu poate fi eligibilă pentru Medicare sau Medicaid).
Dar in majoritatea statelor, inainte de 2014, daca persoanele fizice eligibile HIPAA aveau nevoie sa achizitioneze propria asigurare de sanatate si aveau conditii pre-existente, singura lor optiune de garantare a emiterii a fost piscina cu risc ridicat de stat .
Deși administrația Trump și republicanii din Congres au încercat să abroge și să înlocuiască ACA în 2017 și ar putea continua acel curs dacă vor menține majoritatea republicană în Congres după alegerile din 2018, abrogarea ACA nu va afecta HIPAA, care precede ACA cu aproape două decenii .
Credință Acoperire
O caracteristică importantă a HIPAA este cunoscută sub denumirea de acoperire credibilă . Acoperirea creditelor este acoperirea asigurărilor de sănătate pe care ați avut-o înainte de înscrierea în noul plan de sănătate, atâta timp cât nu a fost întreruptă de o perioadă de 63 sau mai multe zile. Cantitatea de timp în care ați avut o acoperire de asigurare de sănătate "credibilă" ar putea fi utilizată pentru a compensa o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor în noul plan de sănătate sponsorizat de angajator, înainte ca ACA să elimine perioadele de excludere preexistentă a condițiilor.
Linia de jos: dacă ai avut cel puțin 18 luni de acoperire de sănătate la locul de muncă anterior și te-ai înscris în noul plan de sănătate sponsorizat de angajator fără o pauză de 63 de zile sau mai mult, noul tău plan de sănătate nu te-ar putea supune unei pre- excluderea condițiilor existente. Această protecție a consumatorilor a fost deja pusă în aplicare în fața ACA, iar eforturile de abrogare și înlocuire a ACA nu ar avea impact asupra acestei prevederi, deoarece face parte din HIPAA mai degrabă decât ACA.
De exemplu, Greg a decis să schimbe locurile de muncă pentru o mai bună oportunitate de promovare. A lucrat cu un recrutor și a găsit un nou loc de muncă, pe care la început după două săptămâni după ce a demisionat din poziția sa anterioară. Noul său loc de muncă a oferit o asigurare de sănătate similară, disponibilă după prima lună de muncă, și sa înscris într-un plan familial. Deși Greg era în stare bună, soția sa avea diabet de tip 2, iar unul dintre copiii lui avea astm.
Greg a lucrat pentru compania sa anterioară timp de 2 ani, timp în care familia sa era acoperită de planul angajatorului. El nu a avut nici o acoperire în cele două săptămâni în care a fost între locuri de muncă și pentru prima lună a noului său loc de muncă, dar durata lui neasigurate a fost mai mică de 63 de zile. Astfel, în ciuda condițiilor de sănătate preexistente din familia sa, planul de sănătate al lui Greg nu a fost capabil să impună o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, Angajatorul lui Greg nu poate impune perioade pre-existente de așteptare pentru orice nou înmatriculat, indiferent de istoricul medical sau istoricul asigurărilor de sănătate.
Condițiile preexistente și Administrația Trump
Președintele Trump a avut o promisiune de a abroga și de a înlocui ACA. El a preluat mandatul cu o majoritate republicană atât în Casa, cât și în Senat, iar deputații republicani au cerut abrogarea ACA pe tot parcursul mandatului Administrației Obama.
Dar odată ce realitatea abrogării era la îndemână, liderii Republicii de la Congres au fost incapabili să obțină sprijin suficient pentru a trece oricare dintre actele de abrogare ACA care au fost luate în considerare în 2017. Casa a adoptat American Health Care Act pentru a abroga porțiuni din ACA, mai multe versiuni ale proiectului de lege nu au reușit să treacă în Senat, astfel încât măsura nu a fost niciodată adoptată.
ACA nu a fost abrogată
La începutul anului 2018, singura dispoziție a ACA abrogată a fost pedeapsa individuală de mandat, iar această abrogare nu va intra în vigoare decât în 2019. Oamenii care nu sunt asigurați în 2018 sunt încă supuși unei pedepse, dar cei care sunt neasigurate în 2019 și dincolo nu se vor confrunta cu o pedeapsă, cu excepția cazului în care statul lor pune în aplicare unul (Massachusetts avea deja un mandat individual înainte de ACA; DC este aproape de a pune în aplicare unul și alte câteva state ar putea urma acest lucru).
Unele dintre impozitele ACA (impozitul pentru medicamente, taxa Cadillac și taxa de asigurări de sănătate) au fost amânate la începutul lui 2018 în cadrul rezoluției bugetare continue, dar nu au fost abrogate.
Toate protecțiile consumatorilor ACA, inclusiv dispozițiile referitoare la condițiile preexistente, sunt intacte începând cu anul 2018. De fapt, raliuții plângeau de preocupările preexistente care condamnau eforturile de abrogare ale ACA în 2017, cu milioane de oameni contactând deputații și exprimându-și îngrijorarea că slăbirea sau abrogarea ACA ne va readuce în zilele de excludere a condițiilor preexistente și de întrebări istorice medicale intruzive privind cererile de asigurări de sănătate.
Planurile care exclud condițiile preexistente ar putea deveni mai răspândite în 2018 și după aceea
Pentru moment, ACA este intactă și eforturile legislative majore de abrogare și înlocuire au fost în mare parte puse în așteptare. Acest lucru este posibil să rămână cazul până după termenele din 2018, iar viitorul unei astfel de legislații depinde în mare măsură de compoziția politică a Congresului după încheierea perioadei intermediare.
Dar administrația Trump se străduiește să pună în aplicare noi reglementări care ar face mai accesibilă acoperirea de sănătate non-ACA. Aceasta include planurile de asociere pentru întreprinderile mici și proprietarii unici și planurile de sănătate pe termen scurt pentru persoane fizice.
Cu accesul extins la planurile de sănătate asociate, propuse de Administrația Trump la începutul anului 2018 , grupurile mici și indivizii care desfășoară activități independente ar putea beneficia de acoperire în cadrul unor reguli de grup mari, care sunt mult mai relaxate decât regulile de grup mici și de piață individuale în ceea ce privește respectarea ACA. În ceea ce privește condițiile preexistente, planurile de grupuri mari nu trebuie să includă acoperirea tuturor beneficiilor esențiale de sănătate ale ACA, iar asigurătorii mari din grup pot baza pe primele din istoricul medical al grupului, ceea ce nu este permis pe piețele individuale sau pe grupuri mici .
Și dacă regulamentele propuse pentru planurile de sănătate pe termen scurt sunt finalizate, asigurătorii ar putea începe să ofere planuri "pe termen scurt" (pentru vânzare încă din iulie 2018), cu o durată de acoperire de până la 364 de zile. Această definiție de până la 364 de zile a fost deja utilizată la nivel federal înainte de 2017, dar administrația Obama a schimbat definiția, astfel încât planurile pe termen scurt nu puteau avea durate mai mari de trei luni (regula Obama Admin a fost finalizată în 2016, dar nu a intrat în vigoare până în 2017).
Acest lucru este important deoarece planurile pe termen scurt au fost întotdeauna exceptate de la regulile ACA. Aceștia pot și pot avea o bază de eligibilitate în istoricul medical și au tendința de a avea excluderi globale pentru orice legătură cu o condiție preexistentă. Permițând oamenilor să păstreze aceste planuri pentru aproape un an întreg va însemna că mai mulți oameni vor avea acoperire în cadrul unor planuri care nu acoperă condițiile preexistente. Aceste planuri vor face în mod evident doar apel la oamenii sănătoși, lăsând persoanele mai sărace în piscina de asigurări conformă ACA. Aceasta, la rândul său, va ridica primele pe piața ACA. Dar planurile care respectă ACA vor continua să acopere condițiile preexistente.
Chiar înainte ca administrația Obama să limiteze planurile pe termen scurt la trei luni, unele state nu le-au permis deloc, iar alte state le-au limitat la șase luni în timp. Dar indiferent de disponibilitate, persoanele care achiziționează asigurare pe termen scurt nu sunt considerate asigurate în fața ACA. Asigurarea medicală pe termen scurt nu este o acoperire minimă esențială , astfel încât persoanele care utilizează planuri pe termen scurt sunt supuse sancțiunii individuale a mandatului ACA. Această pedeapsă nu va mai fi aplicabilă începând cu anul 2019, deoarece a fost abrogată în mod prospectiv ca parte din proiectul de lege privind impozitele pe veniturile din PIB. Deci, în timp ce unii oameni s-ar fi putut abate de la planurile pe termen scurt înainte de 2017, deoarece doreau să evite sancțiunea individuală a mandatului ACA, acest stimulent nu va mai fi aplicat începând cu 2019.
Pentru a fi clară, oamenii vor putea totuși să aibă acces la o acoperire individuală a pieței care include protecția prealabilă a condițiilor ACA. Dar acum că încercările legislative de a abroga ACA au fost puse pe arzătorul din spate, Administrația Trump se străduiește să relaxeze regulile prin acțiuni de reglementare.
surse:
> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, HIPAA. si HealthCare.gov, HIPAA-Eligible Individual.
> Departamentul Muncii. Definiția "Angajator" În conformitate cu secțiunea 3 (5) a planurilor de sănătate ale Asociației ERISA . Propusă în ianuarie 2018.
> Departamentele Trezoreriei, Muncii, Sănătății și Serviciilor Umane. Asigurare pe termen scurt, cu durată limitată . Propusă februarie 2018.
> HealthCare.gov, Citiți Legea privind îngrijirea accesibilă.
> Kaiser Family Foundation, Reformele pieței asigurărilor de sănătate: Issue Guaranteed . Iunie 2012.
> Fundația Kaiser Family, acoperirea non-grup pentru persoanele eligibile pentru HIPAA, iunie 2012.