Înțelegerea motivelor care se află în spatele refuzului de revendicare a asigurărilor de sănătate
Când medicul dumneavoastră vă recomandă un test, o medicație sau o procedură, iar asigurarea de sănătate nu o va plăti, poate fi înspăimântătoare. Dacă există un test alternativ, medicamente sau proceduri care vor funcționa și planul dvs. de sănătate va acoperi, atunci această situație este doar o iritantă neplăcere. Dar, dacă testul, medicația sau procedura sunt singurul lucru care va funcționa, situația poate fi amenințătoare pentru viață.
Când această afirmație sau refuz de pre-autorizare vi se întâmplă, este comun să fii supărat și să vrei să lupți cu negarea. Cu toate acestea, înainte de a-ți petrece energia în această bătălie, mai întâi asigurați-vă că știți exact ce sa întâmplat și de ce planul dvs. de sănătate nu va plăti.
În timp ce investigați cauza respingerii sau respingerii cererii de solicitare de pre-autorizare, veți obține o cunoaștere valoroasă a standardelor de tratament pentru problema dvs. medicală particulară, precum și modul în care compania dvs. de asigurări de sănătate "crede". un războinic mai competent, dacă devine necesară o luptă cu compania dvs. de asigurări de sănătate.
Motivele dvs. de asigurare de sănătate nu va plăti pentru îngrijirea pe care medicul dumneavoastră spune că aveți nevoie
1. Ceea ce aveți nevoie nu este un beneficiu acoperit de planul dvs. de sănătate.
Când planul dvs. de sănătate respinge cererea dvs. sau refuză solicitarea de autorizare din acest motiv, în principiu spune că politica dvs. nu acoperă testul, tratamentul sau drogul, indiferent de circumstanțe.
Asigurătorul dvs. ar trebui să știe exact ce beneficii oferă politica dvs. și ce nu este acoperit, dar uneori asigurătorul dvs. nu are dreptate . Verificați cu atenție politica dvs. Dacă asigurarea dvs. de sănătate este prin intermediul locului de muncă, verificați-vă cu biroul de beneficii al angajaților dvs. pentru a vedea dacă de fapt aveți acoperire pentru serviciul pe care asiguratul dvs. de sănătate spune că nu este acoperit.
În Statele Unite, planurile de grupuri mici și planurile individuale de sănătate trebuie să acopere acum beneficiile esențiale pentru sănătate, însă planurile mari de angajatori în grup și planurile de bătrâni nu trebuie să acorde aceeași acoperire.
Dacă credeți că vi se refuză beneficiile de acoperire pe care politica dvs. le spune că de fapt aveți, urmați procedura de apel pe care o descrie broșura planului de sănătate. De asemenea, apelați la ajutorul biroului dvs. pentru beneficii al angajaților, dacă acoperirea dvs. este bazată pe loc de muncă, sau comisarul de asigurări al statului dvs., dacă asigurarea dvs. nu este bazată pe locuri de muncă.
2. Aveți grijă de la un furnizor din afara rețelei atunci când acoperirea planului de sănătate este limitată la furnizorii din rețea.
Dacă aveți un HMO sau un EPO , cu foarte puține excepții, acoperirea dvs. este limitată la furnizorii din rețea pe care planul dvs. de sănătate are un contract cu. Asigurările dvs. de sănătate nu vor plăti dacă utilizați un furnizor din afara rețelei.
Dacă cereți o autorizare prealabilă și cererea dvs. de pre-autorizare a fost refuzată din cauza furnizorului dvs. ales, puteți să retrimiteți această solicitare doar printr-un furnizor din rețea și nu printr-un furnizor din afara rețelei.
Cu toate acestea, dacă ați primit deja îngrijirea și planul de sănătate nu vă va plăti reclamația deoarece ați ieșit din rețea, veți avea o luptă mai dificilă pe mâini.
S-ar putea să reușiți dacă puteți demonstra că niciun furnizor din rețea nu a fost capabil să furnizeze acel serviciu special, astfel încât a trebuit să ieșiți din rețea. S-ar putea să fiți de succes, de asemenea, dacă puteți arăta că a fost o situație de urgență și ați fost alături de cel mai apropiat furnizor capabil să vă asigure îngrijirea de care aveți nevoie.
3. Planul dvs. de sănătate nu consideră că testul, tratamentul sau medicamentul este necesar din punct de vedere medical.
Dacă cererea dvs. sau cererea de pre-autorizare a primit o refuzare a necesității medicale, suna ca și cum asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti pentru că crede că nu aveți nevoie de îngrijirea pe care medicul dumneavoastră a recomandat-o. Acesta ar putea fi planul tău de sănătate, dar ar putea să nu fie.
Există câteva motive pentru o negare a necesității medicale care nu înseamnă că planul dvs. de sănătate consideră că îngrijirea este inutilă. Pentru a afla exact ceea ce înseamnă, exact, refuzul tău medical necesar, va trebui să faci niște săpătură. Vestea bună este că această sapă ar putea să vă arate calea spre aprobarea cererii dvs. de pre-autorizare sau a plângerii dvs., dacă vă ajustați un pic.
Aflați mai multe în "De ce planul meu de sănătate spune că îngrijirea de care am nevoie nu este necesară?"
4. Planul dvs. de sănătate nu vă recunoaște ca membru beneficiat și alte confuzii.
Acest tip de scenariu este mai frecvent decât majoritatea oamenilor ar imagina. În sistemul complex de îngrijire a sănătății de astăzi, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să curgă corect de la angajatorul dvs., brokerul de asigurări sau schimbul de asigurări de sănătate la planul dumneavoastră de sănătate. Dacă există o greșeală sau o întârziere oriunde pe parcurs, aceasta poate părea ca și cum nu ai asigurare de sănătate chiar dacă de fapt o faci.
Pe aceleași rânduri, este normal ca asigurătorii de sănătate să externalizeze către o companie de gestionare medicală decizia privind dacă testul, tratamentul sau drogul dvs. vor fi acoperite sau nu. În acest caz, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să decurgă corect din planul dvs. de sănătate către contractantul de gestionare medicală. De asemenea, informațiile despre situația dvs. medicală trebuie să curgă corect de la biroul medicului dumneavoastră la planul de sănătate sau contractorul său medical. Orice neajuns în fluxul acestor informații poate duce la negarea unei cereri sau la refuzul cererii dumneavoastră de pre-autorizare.
Vestea bună este că aceste respingeri de pretenții sau refuzuri de pre-autorizare pot fi relativ ușor de răsturnat odată ce ați înțeles exact ce este problema. Pentru mai multe informații, consultați secțiunea " Modul în care amestecurile proaste produc o negare a asigurărilor de sănătate ."
5. Șederea spitalului dvs. a fost incorect clasificată ca stagnare în funcție de observație.
Dacă Medicare sau planul dvs. de sănătate refuză să plătească pentru un sejur spitalicesc, motivul poate avea de a face cu un dezacord cu privire la starea corectă a spitalizării dumneavoastră, mai degrabă decât un dezacord cu privire la faptul dacă aveți sau nu de fapt nevoie de îngrijire. Atunci când pacienții sunt plasați în spital, li se alocă fie statutul de observație, fie statutul de staționar în conformitate cu un set complex de reguli și orientări.
Este obișnuit ca spitalul și medicul dvs. admit să creadă că trebuie să fii internat în staționar, în timp ce Medicare sau planul tău de sănătate crede că ar fi trebuit internat în stare de observație. Iată captura: dacă sunteți admis în situația greșită, planul dvs. de sănătate sau Medicare ar putea refuza să plătească pentru întreaga admitere, chiar dacă asigurătorul dvs. este de acord că aveți nevoie de îngrijirea pe care o oferă spitalul. E un fel de fault tehnic.
Aflați mai multe despre această observație vs. problema staționarului staționar în " Spitalizare în stare de observație? Veți plăti mai mult . "
Când trebuie să utilizați un avocat medical de facturare?
Da, există raționament în domeniul sănătății în Statele Unite
7 greșeli de evitat atunci când se utilizează Asigurări de Sănătate