American Health Care Act: Cine ar pierde acoperirea?

CBO declară că 23 de milioane de persoane ar pierde acoperire în cadrul AHCA. Cine sunt ei?

În ianuarie 2017, Congresul a adoptat o rezoluție bugetară, care îi obligă pe comisiile Congresului să elaboreze o legislație de reconciliere pentru a abroga aspecte legate de cheltuieli ale Actului de îngrijire accesibilă (ACA, denumit și Obamacare). Acest proces a culminat pe 6 martie, când două comisii ale Camerei (Căi și mijloace și Energie și Comerț) au dezvăluit o legislație care este denumită în mod colectiv "American Health Care Act" (AHCA).

Proiectul de lege a fost introdus oficial în Parlament la 20 martie.

După o călătorie stâncoasă prin procesul legislativ, AHCA a votat Casa pe 4 mai, cu un vot de 217 la 213. Avea nevoie de 216 de voturi, așa că a fost o victorie foarte îngustă. Democrații s-au unit în opoziția lor față de proiectul de lege, iar 20 de reprezentanți republicani s-au alăturat votului împotriva acestei măsuri.

AHCA este o legislație mai scurtă și mai puțin complexă decât ACA, dar asta e pentru că este un proiect de lege de reconciliere care se adresează numai lucrurilor care au un impact direct asupra bugetului federal. Legile de reconciliere sunt nedorite, astfel încât să poată trece în Senat cu o majoritate simplă, în loc de a avea nevoie de 60 de voturi. Dar sunt mult mai limitate decât legislația care este supusă pirateriei.

Kaiser Family Foundation are un rezumat excelent al AHCA, împreună cu un instrument care vă va permite să comparați AHCA cu ACA și cu alte legislații recent introduse .

Biroul pentru Bugetul Congresului evaluează proiectul de lege

Pe 13 martie, Biroul Bugetului Congresului (CBO) a lansat analiza inițială a AHCA, estimând că adoptarea legii ar crește numărul persoanelor neasigurate din SUA cu 24 de milioane în următorul deceniu.

CBO este un birou nonpartisan însărcinat cu sortarea matematică care merge împreună cu legislația.

Parlamentarii republicani au lucrat pentru a discredita CBO în zilele care au urmat introducerii AHCA, dar fără contribuția CBO, nu există într-adevăr o modalitate de a estima în mod legitim impactul numeric al unui proiect de lege, deoarece estimările parlamentarilor și ale personalului lor ar fi probabil afectate de politică părtinire.

Până la data la care scorul CBO a devenit disponibil, AHCA a trecut deja la Comitetul pentru Căi și Mijloace din Casă și Comitetul pentru Energie și Comerț al Casei; ambele comisii au adoptat proiectul de lege fără nici o informație din partea CBO. Audierea Comitetului bugetar al Camerei pentru AHCA a venit la două zile după publicarea notei CBO, astfel că problema numărului de persoane care ar pierde acoperirea a făcut parte din discuțiile din cadrul comitetului respectiv.

La 23 martie, CBO a reluat din nou AHCA pentru a reflecta un amendament care a fost adăugat, dar au fost adăugate trei amendamente suplimentare în aprilie și mai (acestea sunt descrise mai jos în detaliu). Din cauza împingerii rapide pentru a ajunge la vot, Casa nu a așteptat ca CBO să înscrie proiectul final înainte de a vota.

În cele din urmă, scorul CBO privind versiunea finală a Casei AHCA a fost publicat la 24 mai, la aproape trei săptămâni după ce Parlamentul a adoptat legislația. Cele două scoruri anterioare au estimat că numărul americanilor neasigurați va crește cu 24 de milioane de oameni în următorul deceniu.

După incorporarea celor trei amendamente care au fost adăugate în aprilie și mai, CBO a prevăzut că numărul americanilor neasigurați ar crește cu 23 de milioane de oameni în deceniul următor.

Astfel, amendamentele care au fost adăugate în lunile aprilie și mai au modificat proiecția globală cu 1 milion de persoane (cu 23 milioane de persoane mai puțin asigurate până în 2026, spre deosebire de 24 de milioane). Acest lucru se datorează faptului că 4 milioane de persoane vor avea acoperire sponsorizată de angajatori până în 2026, în conformitate cu ultima versiune a AHCA (spre deosebire de versiunea anterioară a proiectului de lege), dar 3 milioane de persoane vor avea o acoperire individuală a pieței.

Proiectele CBO arată că mai mulți oameni vor avea acoperire sponsorizată de angajator în cea mai recentă versiune a AHCA, în special pentru că se așteaptă ca opțiunile de acoperire de pe piața individuală să scadă în calitate în statele care caută AHCA (MacArthur Amendment) derogări de la protecția consumatorului ACA . Ca urmare, ei cred că mai mulți angajatori vor oferi o acoperire de grup angajaților lor, deoarece opțiunile angajaților pe piața non-grup vor fi de slabă calitate (în statele care solicită renunțarea, de exemplu, acoperirea maternității ar putea să nu mai fie standard beneficiați de planurile individuale de piață și de proiectele CBO pe care un elev de maternitate le-ar putea costa mai mult de 1.000 de dolari pe lună).

23 milioane pierdute de acoperire: Cine și de ce?

Analiza finală a CBO a AHCA are o lungime de 41 de pagini și se înscrie într-o varietate de subiecte, inclusiv impactul pe care le-ar avea proiectul de lege asupra primelor de asigurări de sănătate, stabilitatea pieței și bugetul federal. Dar să ne concentrăm pe proiecția că 23 de milioane de oameni ar pierde acoperire în următorul deceniu. Cine sunt acei oameni și de ce ar pierde acoperirea?

Experții în politica în domeniul sănătății au declarat în repetate rânduri că milioane de oameni ar pierde acoperirea în cadrul AHCA și că amendamentele adăugate pentru a câștiga sprijin în cadrul Camerei nu ar îmbunătăți impactul general al proiectului de lege. Ca răspuns, președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) a declarat că, desigur, mai puțini oameni ar avea acoperire atunci când nu mai există un mandat guvernamental care să impună oamenilor să aibă o acoperire. Când este presat în ceea ce privește numărul de persoane neasigurate care ar exista în cadrul AHCA, Ryan a explicat că "este de datoria oamenilor", indicând că pierderile de acoperire ar fi voluntare (adică oamenii ar alege să nu se acopere după ce mandatul individual eliminat).

Acest lucru este cu siguranță adevărat, pentru unii oameni. Dar o mulțime de pierderi de acoperire în cadrul AHCA s-ar întâmpla atunci când asigurarea devine inaccesibilă.

Iată o descriere detaliată a celor proiectați pentru a deveni neasigurați și de ce:

În 2017, 4 milioane de persoane din cauza eliminării pedepsei cu mandat individual

AHCA ar elimina pedeapsa individuală a mandatului, retroactiv până la începutul anului 2016. Ca urmare, CBO proiectează că 1 milion de persoane (toate cu acoperire pe piața individuală, inclusiv schimburile) ar scădea acoperirea lor în 2017 la mijlocul anului, dacă și când legislația este adoptată.

Până în 2018, 14 milioane din cauza primelor mai ridicate și eliminarea pedepsei

Până în 2018, creșterea numărului de persoane neasigurate (în raport cu continuarea ACA) ar crește la 14 milioane, iar până în 2012 va crește la 19 milioane. CBO notează faptul că majoritatea acestor persoane ar scăpa de acoperire, deoarece nu ar exista mandat care să le impună să aibă, însă în multe cazuri, trecerea lor "voluntară" la neasigurarea ar avea loc din cauza majorărilor de prime.

Acest lucru ar fi valabil mai ales în 2020 și în anii următori, când creditele fiscale ale AHCA ar înlocui creditele fiscale ale ACA (creditele fiscale ale AHCA vor fi mai mici pentru majoritatea persoanelor fizice, în special pentru persoanele cu venituri reduse care sunt cel mai puțin susceptibile de a suporta greutățile din creșterea primelor nete).

CBO prezice ca in statele care cauta derogari pentru a permite ca planurile sa fie vandute fara a acoperi toate beneficiile ACA esentiale pentru sanatate si pentru a permite asiguratorilor individuali de piata sa isi bazeze primele asupra istoricului medical atunci cand solicitantii au un decalaj in acoperire, pentru persoanele cu condiții preexistente și un decalaj în acoperire.

Până în 2021, 21 de milioane de oameni: înghețarea expansiunii Medicaid joacă un rol important

Începând cu anul 2021, numărul de persoane care pierd Medicaid depășește reducerea numărului de persoane cu o acoperire individuală a pieței. Din acel moment, reducerea numărului de persoane cu Medicaid este de departe cea mai mare componentă a scăderii globale a numărului de persoane care beneficiază de asistență medicală.

Acest lucru se datorează faptului că AHCA îngheață extinderea ACA Medicaid începând cu 2020. De atunci, extins medicaid de înscriere ar înceta, ceea ce înseamnă adulți fără copii cu venituri de până la 138 la sută din nivelul sărăciei nu ar mai putea să se înscrie în Medicaid finanțat în principal de guvernul federal.

Persoanele care sunt deja inscrise in Medicaid extins la acel moment ar ramane acoperite, dar in cazul in care veniturile lor au crescut peste 138 la suta din nivelul saraciei, declansand o pierdere de eligibilitate pentru Medicaid, ei nu ar putea re-inscrie in Medicaid mai tarziu, chiar dacă venitul lor a scăzut din nou.

În conformitate cu regulile ACA actuale, persoanele care sunt eligibile pentru Medicaid se pot înscrie în orice moment, și există o cantitate semnificativă de "churn" în populația de expansiune Medicaid. De exemplu, un lucrător sezonier care are un venit care fluctuează semnificativ pe parcursul anului ar putea fi eligibil Medicaid pentru o parte a anului. Acest tip de trecere de la Medicaid extinsă la acoperirea pieței sponsorizate de angajatori sau individuale nu ar mai fi permisă în cadrul AHCA din 2020.

De-a lungul timpului, reducerea numărului de persoane cu acoperire sponsorizată de angajator ar crește, de asemenea, datorită faptului că oamenii nu aleg să se înscrie (deoarece nu ar exista o penalizare individuală a mandatului) și, de asemenea, datorită faptului că angajatorii nu au oferit acoperire nu ar exista o pedeapsă de mandat pentru angajator). Cu toate acestea, majoritatea angajatorilor ar continua să ofere o acoperire, întrucât acest lucru este o modalitate bună de a atrage și de a menține o forță de muncă de înaltă calitate. Iar scorul din luna mai CBO indică o scădere de doar 3 milioane de persoane acoperite de planurile sponsorizate de angajatori începând cu anul 2026 - spre deosebire de o scădere de 7 milioane care a fost proiectată în analiza anterioară a proiectului de lege.

Până în 2025, 23 milioane, rămânând la același nivel până în 2026

Proiectul CBO prevede că, până în 2025, în Statele Unite ar fi mai mult de 23 de milioane de oameni neasigurați decât ar fi dacă ACA urma să rămână în vigoare. Acest lucru rămâne valabil până în 2026, care este punctul final al proiecției actuale.

În plus față de factorii menționați mai sus, AHCA va converti, de asemenea, finanțarea federală Medicaid la o alocare pe cap de locuitor sau subvenție bloc, începând cu anul 2020. Asta este în contrast cu actuala corespondență federală deschisă oferită astăzi. Rezultatul ar fi economii de cost pentru guvernul federal, dar mai puțin Medicaid bani pentru state ca timpul trece. Pentru a compensa, statele ar avea opțiunea de a cheltui mai mulți bani pe Medicaid, dar mulți ar fi obligați să limiteze eligibilitatea pentru a reduce costurile.

AHCA inițial a eșuat, dar a fost reînviat și trecut de către Casa

Toți deputații democrați s-au opus AHCA încă de la început, iar numeroși parlamentari republicani și-au exprimat, de asemenea, îngrijorarea cu privire la legislație. Aceasta include republicanii moderați care sunt îngrijorați de schimbările Medicaidului, lăsând constituenții lor fără acces la o acoperire la prețuri accesibile și include și Republicanii de extremă dreaptă, printre care Casa Caucus Freedom, care preferă un proiect de lege care elimină în totalitate ACA.

În timpul ședinței Comitetului bugetar al Camerei pentru AHCA, după ce a fost publicat scorul CBO, Reprezentantul Tom McClintock (R, California) a remarcat că trebuie să se facă modificări creditelor fiscale ale AHCA pentru a menține acoperirea accesibilă pentru persoanele cu venituri reduse (în prezent, proiectul de lege solicită credite de impozitare pentru persoanele cu venituri de până la 75.000 de dolari, ceea ce înseamnă că o persoană care câștigă 20.000 $ va obține aceeași asistență ca și o persoană care câștigă 70.000 $).

Și pe 19 martie, președintele Ryan a spus că creditele fiscale ale AHCA trebuie ajustate pentru a face acoperirea mai accesibilă pentru persoanele în anii 50 și 60. AHCA solicită deja credite fiscale mai mari pentru persoanele în vârstă, însă legea permite, de asemenea, asigurătorilor să perceapă taxe mai în vârstă de cinci ori mai mari decât cei mai tineri (spre deosebire de actualul raport 3: 1), iar creditele fiscale propuse în prezent nu ar fi suficient pentru a menține o acoperire accesibilă pentru persoanele în anii 50 și 60 cu venituri mici și medii.

Amendamentul directorului, care a fost adăugat la AHCA în 20 martie, a fost un efort de a obține mai mulți parlamentari la bord, iar alte modificări au fost făcute în ultimul minut în plumb până la un vot care a fost inițial programat pentru 23 martie și apoi amânat până 24 martie. Totuși, nu a fost suficient, iar după patru ore de dezbatere pe etajul de la 24 martie, proiectul de lege a fost tras la câteva minute înainte de vot.

Curând după aceea, președintele Ryan a dat o conferință de presă în care a spus că ACA va rămâne în vigoare pentru viitorul previzibil și că parlamentarii republicani vor trece la alte puncte de pe ordinea de zi.

Acest sentiment a fost totuși scurt și până în prima săptămână din aprilie, legislația a revenit la masă și a fost negociată. Dar a existat un impas semnificativ între Casa Libertății Caucus și moderați republicani.

Caucusul Libertății dorește să permită statelor să elimine cerințele esențiale ale beneficiilor ACA pentru sănătate și să permită asigurătorilor să perceapă mai mulți enrollees bolnavi decât cei înscriși sănătoși (ceea ce era comun înaintea ACA, dar ACA a interzis această practică, permițând ratelor să varieze numai pe baza vârstei , codul poștal și utilizarea tutunului). Moderatorii republicani, pe de altă parte, se tem că permițând asigurătorilor să perceapă mai mult pentru solicitanții bolnavi ar elimina esențial protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente, una dintre cele mai populare prevederi ale ACA.

Trei amendamente care au fost incluse în al treilea Scor CBO

La 6 aprilie, republicanii din House au introdus un amendament la AHCA (explicat mai detaliat aici). Acest amendament va aloca fonduri federale de 15 miliarde de dolari pentru o perioadă de nouă ani (2018 până în 2026) pentru un "program de partajare a riscurilor invizibile". Modificarea este de numai patru pagini și lasă cele mai multe detalii până la reglementările CMS care vor fi promulgate la o dată ulterioară.

Însă, în mod esențial, guvernul federal ar trebui să ridice creanțe cu costuri foarte mari în efortul de a reduce primele totale. Persoanele cu creanțe cu costuri ridicate ar rămâne acoperite de aceleași planuri de asigurare ca și ceilalți (spre deosebire de a fi retrogradate la grupuri separate cu risc ridicat), dar guvernul federal ar lua o parte din presiunea transportatorilor de asigurare atunci când membrii lor aveau nevoie tratament. Prin urmare, partea "invizibilă", în calitate de membri, nu ar vedea diferențe în ceea ce privește acoperirea acestora sau modul în care sunt procesate creanțele lor.

Mai târziu, în aprilie, amendamentul MacArthur a fost introdus într-un efort de a câștiga voturi de la House Freedom Caucus. Această tactică a funcționat, iar Caucazul de libertate a susținut AHCA după adăugarea modificării MacArther. Amendamentul dă statelor posibilitatea de a renunța la unele dintre protecția consumatorilor ACA. În statele care solicită o renunțare,

• Persoanele cu condiții preexistente care cumpără acoperire pe piața individuală ar putea fi taxate cu primele mai mari pe baza condițiilor preexistente dacă ar avea un decalaj de acoperire de cel puțin 63 de zile în cele 12 luni anterioare înscrierii.
• Beneficiile esențiale ale ACA asupra sănătății ar putea fi redefinite, ceea ce ar duce la o acoperire mai puțin solidă oferită persoanelor și grupurilor mici din cadrul statului. Deoarece interdicția ACA privind maximele pe durata vieții și beneficiile anuale, precum și limitările privind costurile extrase din buzunar se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate, o definiție mai puțin robustă a beneficiilor pentru sănătate ar diminua în mod esențial protecția ACA de acoperire pentru persoanele din marele angajator și pe piața de grup.
• AHCA permite utilizatorilor mai în vârstă să fie taxați de până la cinci ori mai mult decât cei care se înscriu mai tânăr pe piața individuală și pe grupuri mici. Amendamentul MacArthur al AHCA permite statelor să stabilească un raport peste acest nivel (pentru perspectivă, ACA o plasează la 3: 1). Cu cât este mai mare raportul, cu atât vor fi încărcați mai mulți membri mai în vârstă, iar cei mai puțin tineri vor fi taxați.

Un alt amendament, amendamentul Upton , a fost adăugat la AHCA la 3 mai, seara înainte de votul din Cameră. Amendamentul Upton a fost un răspuns la preocupările pe care modificarea MacArthur ar proteja pentru persoanele cu afecțiuni preexistente.

Oferă 8 miliarde de dolari pe o perioadă de cinci ani pentru ca statele de renunțare să le utilizeze pentru a compensa costurile mai ridicate care ar fi suportate de persoanele cu condiții preexistente care se confruntă cu un deficit de acoperire și necesitatea de a achiziționa un plan pe piața individuală. Acest lucru a mulțumit republicanilor moderați pentru ca AHCA să treacă în Parlament, dar există preocupări continue că suma banilor este prea mică pentru a oferi protecții adecvate persoanelor cu condiții preexistente (CBO a confirmat în analiza din luna mai că suma de 8 miliarde de dolari va fi o finanțare insuficientă).

CBO nu terminase să marcheze cele trei noi amendamente până când Parlamentul a votat asupra AHCA. Acest lucru nu a fost surprinzător, având în vedere că amendamentul Upton a fost adăugat cu doar câteva ore înainte de vot. Dar așteptarea a fost că AHCA modificată va duce totuși la o creștere dramatică a ratei neasigurate, față de scăderea actuală.

Destul de sigur, proiectele CBO că versiunea modificată a AHCA va avea ca rezultat 51 milioane de persoane neasigurate până în 2026, spre deosebire de 28 milioane dacă vom continua cu ACA.

> Surse:

> Biroul Bugetului Congresului, American Health Care Act, 13 martie 2017.

> Biroul Bugetului Congresului, Legea americană privind îngrijirea sănătății cu amendamentul directorului , 23 martie 2017.

> Biroul Bugetului Congresului, HR1628, American Health Care Act, estimarea costurilor , My 24, 2017.

> C-Span, Comitetul bugetar de evaluare a accesibilității asistenței medicale Actul de înlocuire a legii, partea 2, 16 martie 2017.

> Casa GOP, American Health Care Act (include textul descărcabil al proiectului de lege).

> Amendamentul managerului House.gov la American Health Care Act, schimbări de politică , 20 martie 2017.

> Amendament managerului House.gov la American Health Care Act, modificări tehnice , 20 martie 2017.