O opțiune de tratament eficientă pentru unii oameni
Diferite combinații de DMARD (medicamente anti-reumatice care modifică boala) pot fi prescrise pentru a trata artrita reumatoidă , spre deosebire de un singur DMARD. Terapia triplă, care se numără printre opțiunile de tratament, se referă la utilizarea a trei DMARD-uri diferite; uneori se poate referi la două DMARD-uri diferite și la o glucocorticoidă cu doză mică.
Ce este terapia triplă?
Combinația obișnuită de medicamente DMARD utilizate ca terapie triplă pentru artrita reumatoidă include metotrexat , sulfasalazină (denumirea comercială Azulfidine) și hidroxiclorochină (Plaquenil).
În mod obișnuit, ar fi încercat mai întâi un singur DMARD (monoterapie), dar dacă răspunsul este inadecvat, medicul și pacientul vor lua în considerare alte opțiuni de tratament.
Cine ar trebui să ia în considerare terapia triplă?
În 2012, orientările privind tratamentul de la Colegiul American de Reumatologie, precum și Asociația canadiană a reumatologiei, au recomandat utilizarea terapiei combinate cu DMARD-inclusiv terapia triplă - pentru persoanele cu poliartrită reumatoidă precoce, cu activitate moderată până la severă a bolii, prognoză. Triple terapia poate fi, de asemenea, luată în considerare în mod corespunzător pentru cei care au răspuns inadecvat la un DMARD.
Recomandările privind lupta împotriva reumatismului (EULAR) pentru tratamentul artritei reumatoide în 2013 au fost mai puțin definitive și au stabilit pur și simplu că pentru pacienții care nu au fost prescris niciodată cu DMARD, monoterapia sau terapia combinată pot fi adecvate. Dacă prima strategie DMARD nu reușește, se poate lua în considerare trecerea la un DMARD diferit.
Actualizarea ghidului pentru poliartrita reumatoidă din 2015 pentru tratamentul artritei reumatoide afirmă că în artrita reumatoidă precoce, dacă activitatea bolii rămâne moderată până la înaltă cu monoterapia DMARD (cu sau fără glucocorticoid), DMARD combinat sau un inhibitor al TNF sau un biologic altul decât TNF inhibitor (fără preferință la ordine și cu sau fără metotrexat), ar trebui luată în considerare mai degrabă decât continuând cu monoterapie.
(Notă: Ordinea preferințelor lipsește, deoarece lipsesc studiile "cap-to-head" ale medicamentelor. Orientările viitoare pot aborda acest aspect.)
Ce studii au arătat despre terapia triplă?
Primele studii care au relevat beneficiul terapiei triple comparativ cu monoterapia au apărut în literatura științifică în anii 1990. Un studiu din 1999 a evaluat eficacitatea și tolerabilitatea triplei terapii (metotrexat, sulfasalazină și plaquenil) și prednison cu doză mică comparativ cu monoterapia cu sau fără prednison oral la persoanele cu poliartrită reumatoidă precoce sau activă. Sa constatat că terapia triplă a fost mai eficace fără a fi mai puțin sigură decât monoterapia atunci când se analizează capacitatea sa de a induce remiterea .
Un studiu publicat în 2002 a concluzionat că la persoanele cu poliartrită reumatoidă, terapia triplu cu metotrexat, sulfasalazină și placenil a fost bine tolerată și mai eficientă decât terapia combinată cu metotrexat și sulfasalazină. Terapia triplă a fost "marginal superioară" față de metotrexat și hidroxiclorochină.
În 2010, o revizuire și meta-analiză sistematică Cochrane, care au considerat monoterapia cu metotrexat față de terapia asociată, au concluzionat că există o mică diferență între strategii.
În total, 9 din 100 de persoane au încetat să mai ia metotrexat din cauza efectelor secundare, în timp ce 14 din 100 au întrerupt tratamentul cu metotrexat în combinație cu un alt DMARD.
Rezultatele prezentate in cadrul reuniunii stiintifice anuale 2013 a Colegiului American de Reumatologie a aratat ca un procent ridicat de persoane cu poliartrita reumatoida intrerupe tratamentul triplu dupa unul sau doi ani. Sortarea de ce există o rată ridicată de întrerupere nu este ușoară, dar un motiv ar putea fi faptul că oamenii preferă mai puține pastile de luat, nu mai multe pastile.
Terapia triplu este frecvent prescrisă?
În ciuda siguranței și eficacității sale, terapia triplă nu este adesea tratamentul "go-to" în practica clinică atunci când metotrexatul este singur insuficient.
Sprijin (Sparks JA et al.), Din 2009 până în 2014, 0,7 la sută din aproximativ 25 000 de pacienți cu artrită reumatoidă s-au mutat până la terapia triplă din regimul DMARD inițial. Prin comparație, 11,1% dintre pacienți au adăugat un medicament biologic pe lângă DMARD. Acesta este cazul, chiar dacă rezultatele studiului au arătat că terapia triplă este la fel de eficace ca și biologii pentru poliartrita reumatoidă - și cu siguranță mai eficientă din punct de vedere al costurilor.
Triple terapia (metotrexat, sulfasalazină, plaquenil) este semnificativ mai puțin costisitoare decât combinația dintre metotrexat și Enbrel (etanercept) - raportat la mii de pacienți pe an pe an. S-a sugerat că terapia triplă ar trebui să fie încercată înainte de efectuarea unui tratament biologic, cum ar fi Enbrel, din cauza rentabilității. Trecerea la Enbrel poate fi făcută mai târziu, la pacienții care au un răspuns inadecvat la terapia triplu.
În ciuda eficacității costurilor terapiei triple, în practica clinică, un inhibitor de TNF este alegerea preferată a tratamentului dacă metotrexatul administrat în monoterapie este inadecvat. Interesant este ca, odata cu dezvoltarea unei noi categorii de droguri, cunoscuta sub numele de biosimilare , se pot schimba din nou. Un biosimilar este un produs biologic care este foarte similar cu medicamentul biologic de referință cu licență SUA. Se presupune că acest lucru ar trebui să facă tratamente disponibile, care sunt la fel de eficiente ca medicamentele biologice la un preț mai ieftin. Poate că biosimilarii pot deveni calea preferată dacă metotrexatul nu reușește singur.
> Surse:
> Katchamart, W și colab. Cochrane Review. Numai metotrexatul față de metotrexat în asociere cu alte medicamente pentru artrita reumatoidă. 14 aprilie 2010.
> Mottonen, TT și colab. Tratamentul DMARD combinat incluzând corticosteroizi în artrita reumatoidă precoce. Reumatologie clinică și experimentală. 1999.
> O'Dell, JR, și colab. Terapiile pentru poliartrita reumatoidă activă după eșecul metotrexatului. New England Journal of Medicine. 25 iulie 2013.
> O'Dell, JR, și colab. Tratamentul artritei reumatoide cu metotrexat și hidroxiclorochină, metotrexat și sulfasalazină sau o combinație a celor trei medicamente. Rezultatele unui studiu de doi ani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA și colab. Raport scurt: intensificarea terapiei triple după tratamentul cu medicamente anti-hematologice modificatoare ale bolii nonbiologice pentru poliartrita reumatoidă în Statele Unite În perioada 2009-2014. Artrita și reumatologia. 24 iunie 2016.