Recomandări pentru utilizarea medicamentelor DMARD și a medicamentelor biologice
În 2012, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a actualizat recomandările pentru tratamentul artritei reumatoide . Recomandările ACR pentru 2012 privind utilizarea medicamentelor anti-reumatice modificatoare ale bolii (DMARD) și a medicamentelor biologice pentru artrita reumatoidă reprezintă o actualizare a recomandărilor din 2008.
Actualizările pentru anul 2012 au vizat:
- indicațiile de pornire sau de comutare a medicamentelor DMARD și a medicamentelor biologice
- utilizarea biologică la pacienții cu risc crescut, inclusiv cei cu hepatită, insuficiența cardiacă congestivă și malignitatea
- screening pentru tuberculoza pentru pacienții care încep sau iau în prezent medicamente biologice
- vaccinarea la pacienții care încep sau utilizează în prezent DMARD sau medicamente biologice
Recomandările s-au bazat pe căutările de literatură ale PubMed și pe Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice, testelor scenariilor clinice și opiniei experților. În literatura de specialitate au fost căutate 8 DMARD-uri: azatioprină (Imuran), ciclosporină , hidroxiclorochină (Plaquenil), leflunomidă (Arava), metotrexat , minociclină (Minocin), aur și sulfasalazină (azulfidină) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) și tocilizumab (Actemra). Datorită utilizării rare a medicamentelor și a lipsei de date noi provenite din căutări, azatioprina, ciclosporina, aurul și anakinra nu au fost incluse în recomandări.
Orencia, Rituxan, Kineret și Actemra sunt medicamente biologice non-TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi și Cimzia sunt blocanți ai TNF.
Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă precoce (definită ca având poliartrită reumatoidă mai mică de 6 luni) și pacienți cu poliartrită reumatoidă tratată cu orice DMARD sau medicament biologic, obiectivul tratamentului este activitatea scăzută a bolii sau remisia.
Pornirea sau comutarea DMARDs și a medicamentelor biologice
- DMARD monoterapie (tratamentul cu un singur medicament) a fost recomandat pacienților cu poliartrită reumatoidă precoce cu activitate scăzută a bolii sau cu activitate moderată / înaltă a bolii, în absența unor caracteristici prognostice slabe (de exemplu, un curs predictiv slab al bolii).
- Tratamentul combinat cu DMARD a fost recomandat pacienților cu poliartrită reumatoidă precoce cu activitate moderată sau ridicată a bolii și cu caracteristici prognostice slabe.
- Utilizarea unui blocant al TNF cu sau fără metotrexat a fost recomandată pacienților cu poliartrită reumatoidă precoce cu activitate boală ridicată și trăsături prognostice slabe. Dacă blocantul TNF este infliximab (Remicade), totuși, acesta trebuie utilizat cu metotrexat.
- Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă stabilită, dacă după 3 luni de monoterapie DMARD pacientul scade de la activitatea scăzută a bolii până la activitatea moderată sau ridicată a bolii, trebuie adăugați metotrexat, hidroxiclorochină sau leflunomidă (Arava).
- După 3 luni de terapie asociată cu metotrexat sau metotrexat / DMARD, adăugați un alt DMARD non-metotrexat sau treceți la alt DMARD non-metotrexat dacă pacientul stabilit încă are o activitate moderată până la o boală ridicată - sau adăugați sau trecerea la un blocant al TNF, abatacept Orencia) sau rituximab (Rituxan).
- După 3 luni de tratament cu un blocant al TNF, în cazul în care pacientul are activitate moderată / crescută a bolii asociată cu lipsa răspunsului sau pierderea beneficiului tratamentului, se recomandă trecerea la un alt blocant al TNF sau la un non-TNF biologic.
- Dacă există o activitate moderată / crescută a bolii după 6 luni de tratament cu un non-TNF biologic din cauza lipsei de răspuns sau a pierderii beneficiului, pacientul ar trebui să fie transferat la un alt grup non-TNF biologic sau la un blocant al TNF.
- Dacă pacientul are o activitate crescută a bolii și nu reușește un blocant al TNF din cauza unui eveniment advers grav, se recomandă trecerea la un non-TNF biologic.
- Dacă pacientul are o activitate moderată / crescută a bolii și nu reușește un blocant al TNF din cauza unui eveniment advers non-grav, se recomandă trecerea la un alt blocant al TNF sau la un non-TNF biologic.
- Dacă pacientul are o activitate moderată / crescută a bolii după ce a eșuat o biologică non-TNF datorată unui eveniment advers, se recomandă trecerea la un alt blocant non-TNF sau un blocant al TNF.
Utilizarea biologică în pacienții cu artrită reumatoidă cu hepatită, malignitate sau insuficiență cardiacă congestivă
- Etanercept (Enbrel) este recomandat pacienților cu artrită reumatoidă cu hepatită C.
- Medicamentele biologice nu sunt recomandate pacienților cu artrită reumatoidă cu hepatită cronică B netratată sau cu anumiți pacienți tratați cu hepatită cronică B tratați.
- Inceperea sau reluarea tratamentului biologic este recomandată pacienților tratați cu malignități solide mai mari de 5 ani în urmă sau pentru pacienții care au fost tratați pentru cancer de piele nonmelanom cu mai mult de 5 ani în urmă.
- Blocantele TNF nu sunt recomandate pacienților cu artrită reumatoidă cu insuficiență cardiacă congestivă moderată sau severă.
Tuberculoza (TBC) Screening
- Screening-ul pentru infecția latentă a tuberculozei este recomandat pacienților cu artrită reumatoidă, având în vedere tratamentul biologic.
- Indiferent de factorii de risc pentru infecția latentă a tuberculozei, testul cutanat al tuberculinei sau testul de eliberare a interferonului-gama ar trebui să se efectueze la pacienții care sunt gata să înceapă tratamentul biologic.
Vaccinări pentru pacienți care încep sau primesc DMARD sau medicamente biologice
- Vatele vaccinate (pneumococice, gripa și hepatita B), vaccinurile recombinante (papilomavirus uman) și vaccinurile atenuate (herpes zoster) vii trebuie administrate înainte de a începe tratamentul cu DMARD sau cu un medicament biologic.
- Dacă nu s-au făcut deja, vaccinurile ucise sau recombinante ar trebui administrate pacienților care au luat deja un DMARD sau un medicament biologic.
- Vaccinul cu herpes zoster poate fi administrat persoanelor care iau deja un DMARD.
UPDATE - 2015 Ghidul ACR pentru tratarea artritei reumatoide
Orientările au fost publicate din nou în 2015 ca o actualizare a orientărilor pentru anul 2012. Ghidul pentru 2015 acoperă utilizarea medicamentelor antireumatice tradiționale care modifică boala (DMARD), a agenților biologici, a Xeljanz (tofacitinib) și a glucocorticoizilor la începutul (mai puțin de 6 luni) și la artrita reumatoidă (6 luni sau mai mult). De asemenea, în ghidul din 2015 sunt prezentate recomandări privind utilizarea unei abordări tratate la țintă , tratarea și întreruperea medicamentelor și utilizarea agenților biologici și DMARD la pacienții cu hepatită, insuficiență cardiacă congestivă, malignitate și infecții grave.
Ghidul abordează utilizarea vaccinurilor la pacienții care încep sau primesc DMARD sau medicamente biologice, screening-ul pentru tuberculoză la pacienții care încep sau primesc agenți biologici sau tofacitinib și monitorizarea de laborator pentru DMARD-urile tradiționale. Ghidul include 74 de recomandări, dintre care 23% sunt considerate puternice, iar 77% sunt condiționate. Puteți găsi aici: 2015 Colegiul American de Reumatologie Ghid pentru tratamentul artritei reumatoide.
Sursă:
Actualizarea recomandărilor ACR din 2008 pentru utilizarea DMARD și Biologics în tratamentul artritei reumatoide. Artrita de îngrijire și de cercetare. pp. 625-639. Singh JA și colab. Mai 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Orientarea Colegiului American de Reumatologie pentru tratamentul artritei reumatoide Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf