Hipotiroidismul (tiroida sub-activă) este o afecțiune gravă care vă poate afecta în mod semnificativ starea de sănătate. Pe lângă faptul că cauzează frecvent multe simptome supărătoare (inclusiv creșterea în greutate, modificări ale părului și ale pielii, constipație sau diaree, infertilitate, oboseală și dureri), hipotiroidismul poate provoca, de asemenea, probleme medicale grave, care implică inima și plămânii, sistemul gastrointestinal sistemul nervos, ochii și mușchii.
În plus, poate provoca diverse modificări metabolice, inclusiv hiponatremie (concentrație scăzută de sodiu în ser), niveluri crescute ale colesterolului și creșteri ale creatininei serice (o măsură a funcției renale). Hipotiroidismul sever poate provoca chiar modificări cognitive, comă și moarte.
Dacă aveți hipotiroidie, este important pentru dumneavoastră și medicul dumneavoastră să tratați adecvat această afecțiune pentru a vă ameliora simptomele și pentru a atenua și a preveni aceste diferite probleme medicale.
Care sunt obiectivele tratamentului?
Obiectivele în tratarea hipotiroidismului sunt destul de simple. Sunt:
- pentru a normaliza nivelele hormonului tiroidian (în special, nivelurile T4, T3 și TSH)
- pentru a elimina simptomele de hipotiroidism
- pentru a opri și a inversa orice efecte pe care hipotiroidismul le poate avea asupra diferitelor sisteme de organe
- dacă este prezent un burrit (cum se întâmplă uneori în cazul bolii lui Hashimoto , de exemplu), pentru a reduce dimensiunea acestuia
Cum se realizează tratamentul?
Pe hârtie, tratamentul hipotiroidismului este destul de simplu.
Este tratată prin prescrierea unui preparat oronal de hormon tiroidian (de obicei levotiroxină, vândut ca Synthroid , preparat T4), cu o doză suficientă pentru a restabili valorile normale ale hormonului tiroidian, fără a produce toxicitate din cauza prea multor hormoni tiroidieni.
Cu toate acestea, în practică, tratamentul optim al hipotiroidismului a generat o controversă destul de mare.
Principalele controverse sunt două:
- Cât de scăzut ar trebui să apăsați nivelul TSH înainte de a considera că hipotiroidismul este tratat în mod adecvat?
- Este suficientă administrarea T4, sau ar trebui să fie prescris și T3?
(Pentru a menține hormonii tiroidieni drept, citiți o revizuire rapidă a glandei tiroide, T4, T3 și TSH .)
Vom lua în considerare ambele aceste controverse, după ce vom arunca o privire la terapia "standard" pentru hipotiroidism.
Tratamentul "standard" al hipotiroidismului
Endocrinologii (specialiști în tulburările hormonale) recomandă aproape universal tratarea hipotiroidismului numai cu T4. La pacienții tineri, sănătoși, medicii vor începe, în general, cu ceea ce se estimează a fi o "doză completă de înlocuire" a T4 (adică o doză care ar trebui să restabilească complet funcția tiroidiană la normal). Doza completă de înlocuire este estimată în funcție de greutatea corporală, aproximativ 1,6 mcg pe kg. Pentru majoritatea oamenilor aceasta va fi între 50 și 200 mcg pe zi.
La persoanele în vârstă sau la persoanele cu boală coronariană , inițierea terapiei de substituție tiroidiană se face de obicei mai gradual; începând cu 25-50 mcg zilnic și creșterea dozei în timp.
Oamenii ar trebui să ia T4 pe stomacul gol, altfel absorbția medicamentelor va fi neregulată.
De obicei, medicii recomandă să luați medicamentul primul lucru dimineața, apoi să așteptați cel puțin o oră să mănânce micul dejun (sau chiar să beți cafea). Luând medicamentul la culcare, la câteva ore după ultima masă, se pare că funcționează și poate fi o abordare mai convenabilă pentru mulți oameni. Citiți mai multe despre momentul în care ați luat medicamentul tiroidian .
Nivelele TSH sunt monitorizate pentru a ajuta la optimizarea dozei de T4. TSH - hormonul de stimulare a tiroidei - este produs în glanda pituitară ca răspuns la nivelele hormonului tiroidian. Deci, când nivelurile hormonului tiroidian sunt scăzute (ca în cazul hipotiroidismului), nivelurile de TSH răspund prin creșterea, în încercarea de a "biciui" mai mult hormon tiroidian din glanda tiroidă.
Atunci când hipotiroidismul este tratat în mod adecvat, nivelurile de TSH scad în mod normal înapoi în intervalul normal. Deci, un pilon principal în determinarea celei mai bune doze de T4 este de a măsura nivelele TSH .
În timp ce simptomele hipotiroidismului încep de obicei să dispară în două săptămâni de la inițierea tratamentului, durează aproximativ șase săptămâni pentru stabilizarea nivelurilor de TSH. Astfel, nivelurile de TSH sunt în general măsurate la șase săptămâni după începerea tratamentului. Dacă valorile TSH rămân peste intervalul țintă, doza de T4 este crescută cu 12-25 mcg pe zi, iar valorile TSH se repetă după șase săptămâni. Acest proces este continuat până când nivelul TSH atinge intervalul dorit și simptomele sunt rezolvate. Odată ce doza optimă de T4 este stabilită, nivelurile TSH sunt măsurate în fiecare an sau după aceea, pentru a vă asigura că tratamentul rămâne optimizat.
Există diferite formulări de T4 fabricate de diferiți producători. Deși toate formulările aprobate de FDA sunt considerate a fi adecvate, majoritatea experților recomandă lipirea aceleiași formulare și nu trecerea la tratament, deoarece echivalentele de dozare pot varia ușor între diferitele preparate.
Aceasta este, prin urmare, abordarea standard pentru tratarea hipotiroidismului și, din nou, este destul de simplă. Se pare că funcționează pentru majoritatea oamenilor; adică, această metodă de tratament are ca rezultat rezolvarea simptomelor și restabilirea nivelurilor normale ale hormonului tiroidian la majoritatea persoanelor cu hipotiroidism.
Dar nu în toate. Și aici intră controversele.
Controversa: Care este obiectivul adecvat pentru TSH?
După cum am văzut, măsurarea nivelurilor de TSH reprezintă un element esențial în evaluarea adecvării terapiei de substituție tiroidiană.
Dar nu toată lumea este de acord cu ceea ce este o "gamă normală" pentru nivelurile TSH . Majoritatea societăților endocrine majore consideră intervalul normal între 0,5-4,5 (sau chiar 5,0) mIU / L. Cu toate acestea, un mare grup disident (Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici) a declarat că intervalul de vârf al normalului ar trebui redus la 3,0 mIU / L. Persoanele ale caror niveluri TSH sunt mai mari decat limita superioara, au spus, pot fi de fapt hipotiroidieni.
Această întrebare este importantă din mai multe motive, dar (după cum am văzut) unul dintre ele este că, atunci când se tratează hipotiroidismul, este important să se știe dacă nivelul TSH în timpul tratamentului este în intervalul normal sau nu. Dacă nivelul TSH tratat este de 4,2 mIU / L, conform majorității endocrinologilor, sunteți tratat corespunzător; dar în funcție de o minoritate importantă aveți nevoie de o doză mai mare de hormon tiroidian.
Deci, această controversă continuă poate complica adesea tratamentul hipotiroidismului.
Controversa: T4 este suficient de adecvată sau ar trebui să fie dat?
T4 este principalul hormon circulant al tiroidei, dar nu este hormonul activ. T4 este transformat în T3 în țesuturi, după cum este necesar. Și T3 este hormonul tiroidian care face toată munca. (T4 este "pur și simplu" un prohormone - un depozit al potențialului T3, o modalitate de a vă asigura că suficient T3 poate fi creat într-un minut-minut, așa cum este necesar.)
Atunci când dăm T4 și nu T3, noi "încredem" țesuturile persoanei cu hipotiroidism pentru a converti exact cantitatea potrivită de T4 la T3, exact la locul potrivit și exact la momentul potrivit. (De fapt, acesta este un raționament principal pe care endocrinologii îl folosesc pentru a da T4 singur - corpul "știe" cel mai bine când și unde are nevoie de T3 și atâta timp cât îl furnizați cu suficient T4, acesta va face bine. în plus față de T4, aceștia sunt "al doilea ghicit" fiziologia corpului.)
Cu toate acestea, o cantitate substanțială de dovezi a fost dezvoltată sugerând că, cel puțin la unele persoane cu hipotiroidism, această conversie eficientă a T4 la T3 lipsește. Cu alte cuvinte, în ciuda faptului că nivelurile lor T4 pot fi normale, nivelurile lor T3 pot fi scăzute - în special în țesuturi, unde T3 își face efectiv activitatea.
De ce conversia T4 la T3 poate fi anormală la unii oameni este, în acest moment, în mare măsură speculație - deși cel puțin un grup de pacienți a fost identificat cu o variantă genetică (în gena diodinazei 2) care reduce conversia T4 în T3. În orice caz, se pare că medicii ar trebui să trateze cel puțin unii oameni care au hipotiroidism atât cu T4, cât și cu T3.
Acordarea unor doze adecvate de T3 este mai dificilă decât administrarea adecvată a T4. T4 este inactiv; dacă dați prea mult, nu există un efect imediat, direct al țesutului (deoarece trebuie transformat în T3 înainte ca țesuturile să fie afectate). T3 este o poveste diferită; este hormonul activ tiroidian, deci dacă dați prea mult, puteți produce efecte hipertiroidice direct - un risc, spre exemplu, la persoanele cu afecțiuni cardiace.
Când se adaugă T3 la T4 în timpul terapiei de substituție tiroidiană, majoritatea experților recomandă administrarea unui raport T4: T3 între 13: 1 și 16: 1, ceea ce este raportul care există la persoanele fără boală tiroidiană. Aceasta este o proporție mai mare de T4: T3 decât cea utilizată în cele mai multe studii clinice randomizate.
Studiile randomizate care au comparat rezultatele numai cu T4 cu T4 + T3 nu au arătat, în general, un beneficiu semnificativ în utilizarea terapiei combinate în populațiile pacienților cu hipotiroidism. Cu toate acestea, aceste studii nu au fost concepute pentru a explica probabilitatea ca beneficiile terapiei combinate să fie limitate la un anumit subset de persoane cu hipotiroidism. Și, în ciuda lipsei unor dovezi puternice din studiile clinice, practic toți experții sunt de acord că există într-adevăr anumite persoane cu hipotiroidism care ar trebui să primească T4 și T3.
Tratarea hipotiroidismului: o abordare rezonabilă
Având în vedere ceea ce știm despre hipotiroidism, nivelurile TSH și relația dintre T4 și T3, pentru majoritatea experților o abordare rezonabilă a tratamentului acestei afecțiuni arată astfel:
Începeți cu abordarea "standard", utilizând numai medicamentul T4, evaluând cu atenție atât nivelurile TSH, cât și nivelul de ameliorare a simptomelor și ajustând doza de T4 în consecință. Pentru majoritatea oamenilor, această abordare va funcționa bine.
În cazul în care simptomele hipotiroidismului persistă în ciuda atingerii nivelurilor TSH în intervalul normal ridicat (adică peste 3 mIU / L dar sub 5 mIU / L), atunci trebuie luate în considerare una sau ambele abordări alternative:
1) Creșteți suficient doza de T4 pentru a împinge nivelul TSH la sub 3 mIU / L.
2) Adăugați T3 la regimul de tratament, cu precauții adecvate.
Înainte de a alege alternativa 2, mulți experți recomandă măsurarea nivelurilor serice ale T3 și documentarea faptului că acestea rămân aproape de limita inferioară a intervalului de referință normal sau sub aceasta. Dacă nivelurile T3 se situează în intervalul normal de la mijloc la cel mare, este foarte îndoielnic faptul că adăugarea T3 la regimul de tratament va îmbunătăți lucrurile. ( Citiți mai multe despre măsurarea funcției hormonului tiroidian .)
Deci, dacă sunteți tratat pentru hipotiroidism utilizând abordarea "standard" și simptomele dumneavoastră nu au fost atenuate în mod substanțial, trebuie să discutați cu medicul dumneavoastră despre luarea în considerare a uneia sau ambelor abordări alternative.
Un cuvânt din
Tratamentul hipotiroidismului este într-adevăr destul de simplu, cel puțin în teorie. Și în majoritatea persoanelor cu această afecțiune, abordarea simplă, "standard" a terapiei funcționează destul de bine.
Dar, dacă abordarea standard nu a ușurat simptomele hipotiroidismului, este timpul să luați în considerare o abordare alternativă "non-standard" - fie împingând nivelurile de TSH mai departe în intervalul normal, fie adăugând T3 sau ambele.
> Surse:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, și colab. REVIZUIRE: Tratamentul hipotiroidismului cu combinații de levothyroxină Plus cu liothyronină. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ și colab. Linii directoare pentru tratamentul hipotiroidismului: pregătit de Asociația americană de tiroidă Task Force privind înlocuirea hormonilor tiroidieni. Thyroid 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B și colab. Variația obișnuită a genei DIO2 prezice bunăstarea psihologică inițială și răspunsul la combinația de terapie cu triiodotironină cu tiroxină plus la pacienții hipotiroidieni. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.