Poate Strategia ONU de a pune capăt epidemiei de HIV?

Responsabilii politici solicită încetarea epidemiei până în 2030

Programul comun al ONU privind HIV / SIDA (UNAIDS) a anunțat obiective îndrăznețe și noi, menite să pună capăt epidemiei globale de SIDA în 2014. Inițiativa, cunoscută sub numele de strategia 90-90-90, prezintă mijloacele prin care să se obțină trei premise până în 2020:

1. Pentru a identifica 90% dintre persoanele care trăiesc cu HIV prin testarea extinsă.
2. Pentru a plasa 90% din persoanele identificate pozitiv pe terapie antiretrovirală .

1. Pentru a se asigura că 90% din cei aflați în terapie sunt capabili să realizeze sarcini virale nedetectabile care indică succesul tratamentului.

Se știe că prin atingerea acestui nivel de supresie virală, persoanele cu HIV sunt mult mai puțin probabil să treacă virusul la alții. Făcând acest lucru la nivel global, oficialii UNAIDS cred cu tărie că epidemia poate fi încheiată efectiv încă din 2030.

Dar este într-adevăr la fel de ușor ca toate astea?

Chiar și cei mai aprigi susținători ai strategiei recunosc că astfel de obiective nu au fost atinse niciodată în istoria sănătății publice. Totuși, în aceeași respirație, majoritatea vor fi, de asemenea, de acord că, fără expansiunea agresivă a programelor naționale existente în domeniul HIV, fereastra de oportunitate de a preveni această criză globală ar putea fi doar pierdută.

Această ultimă realitate a dus, în cele din urmă, la aprobarea strategiei 90-90-90 la o reuniune la nivel înalt a Națiunilor Unite privind stoparea SIDA, care a avut loc la New York în iunie 2016.

Unde suntem astăzi

Conform unui raport al UNAIDS din 2016, deși au existat câștiguri impresionante realizate în anii care au condus la aprobarea din 2016, progresul nu a fost în nici un caz uniform.

Pe de altă parte, se estimează că aproximativ 17 milioane de persoane au fost supuși tratamentului HIV în 2015, aproape dublul numărului tratat în 2011.

În total, aproape 57% dintre cei care trăiesc cu HIV își cunosc statutul, o tendință care ne ajută să atingem obiectivul de testare de 90% până în 2020.

Pe partea minus, mai putin de jumatate dintre cei diagnosticati cu HIV (46%) primesc in prezent tratament, in timp ce doar 38% sunt capabili sa obtina incarcaturi virale nedetectabile (cauzate in principal de goluri de tratament si ingrijire inconsistenta). Prin subfinanțarea și lipsa angajamentului donatorilor, care ar împiedica extinderea programelor mondiale, capacitatea de a îmbunătăți aceste cifre ar putea fi dramatic subminată.

Chiar și în SUA, cifrele naționale se situează cu mult sub indicatorii de referință stabiliți de ONU , iar Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CEDO) arată că, dintre cei 1,2 milioane de americani care trăiesc cu HIV, 86% au fost diagnosticați, 36% și doar 30% sunt suprimate virally.

(Aceste cifre au fost contestate în 2016 de către Departamentul de Sănătate și igienă mentală din New York, care a afirmat că dintre cei 819.200 de americani care trăiesc cu HIV, 86% au fost diagnosticați, 68% au primit tratament și 55% au fost suprimați virally.

Din perspectivă globală, UNAIDS a subliniat atît zonele luminoase, cît și zonele de îngrijorare în atingerea obiectivelor de 90-90-90:

• În ansamblu, Europa Centrală, Europa de Vest și America de Nord se îndreaptă cel mai bine, 86% din populația HIV identificându-se pozitiv, 56% pe tratament și 47% realizând o încărcătură virală nedetectabilă.
• În Africa sub-sahariană, o regiune care reprezintă 67% din totalul infecțiilor globale, progresul a fost impresionant în multe dintre țările cele mai afectate, Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya și Lesotho în drumul lor către realizarea obiective rapide.
• În mod similar, Asia, Thailanda și Cambodgia sunt cu mult înainte de obiectivele din 2020, în timp ce China a raportat deja o rată impresionantă de 91% a suprimării virale în rândul populației tratate.

• În ceea ce privește livrarea de tratament, America Latină și Caraibe au raportat că au cea mai mare acoperire globală (55%), Brazilia raportând că mai mult de 80% din populația sa HIV a fost identificată și mai mult de 85% sunt suprimate virally.
• Dimpotrivă, în alte părți ale Europei Latinoamericane, precum și în Europa de Est, Africa de Vest, Africa de Est și Africa Centrală - rate mai ridicate de testare HIV nu au avut ca rezultat nici rate mai mari de tratament, nici suprimare virale. Accesul la eșecurile lanțului de îngrijire și furnizare continuă să împiedice progresul în aceste regiuni.
• Scăderea și mai gravă sunt Europa de Est, Rusia și Asia Centrală, unde consumul de droguri injectabile continuă să conducă la rate de infectare . Barierele în îngrijirea în aceste regiuni (inclusiv homofobia și criminalizarea ) au dus la creșteri dramatice ale ratei anuale de infectare.

Costul de a atinge obiectivele 90-90-90

Potrivit oficialilor UNAIDS, pentru a atinge țintele 90-90-90, finanțarea internațională va trebui să crească până la aproximativ 19,3 miliarde de dolari până în 2017. După acest maxim proiectat, costurile anuale vor scădea până la aproximativ 18 miliarde dolari până în 2020, proiecții inversate în ratele de infectare.

În cazul în care obiectivele programului vor fi atinse, beneficiile ar putea fi enorme, după cum reiese dintr-un studiu din 2016 al Centrului de la Universitatea Harvard pentru Cercetare SIDA. Potrivit studiului, punerea în aplicare a strategiei în Africa de Sud - țara cu cea mai mare povară HIV din lume - ar putea evita până la 73 000 de infecții și 1,2 milioane de decese pe parcursul a cinci ani și 2 milioane de infecții și 2,5 milioane de decese de peste 10 ani.

În timp ce costul de punere în aplicare a fost fixat la un uriaș de 15,9 miliarde dolari numai în Africa de Sud, costul-eficacitatea planului (în ceea ce privește spitalizări mai puține, decese, și orfanii materne) a fost considerat a justifica cheltuielile mari.

Cu toate că obiectivele de finanțare ca acestea pot părea rezonabile, având în vedere beneficiile pe termen lung pentru sistemele naționale de sănătate, adevărul simplu este că contribuțiile globale au continuat să scadă de la an la an. Numai din 2014 până în 2015, donațiile internaționale au scăzut cu peste un miliard de dolari, de la 8,62 miliarde la 7,53 miliarde de dolari.

Chiar si SUA, care ramane singurul cel mai mare contributor la initiativa globala HIV, contributiile administratiei Obama s-au inregistrat inca din 2011. Majoritatea expertilor sugereaza ca trendul va continua, multe dintre ele insemnand "re-intentia" mai degrabă decât o creștere a cheltuielilor globale pentru SIDA.

Din păcate, pentru a atinge obiectivele de 90-90-90, contribuția Statelor Unite ar trebui să crească cu cel puțin 2 miliarde USD în cursul ciclului actual de finanțare.

În prezent, Statele Unite au convenit să se potrivească cu un dolar pentru fiecare doi contribuționate de alte țări, dar numai până la un plafon greu de 4,3 miliarde de dolari (sau o treime din obiectivul Fondului Global de 13 miliarde de dolari). Acest lucru se traduce, de fapt, la o reducere a plafonului de la 5 miliarde de dolari precedent, cu doar marginal 7 la sută creștere față de contribuția anterioară de 4 miliarde dolari SUA.

În schimb, multe țări cu probleme economice mult mai profunde și-au intensificat angajamentele, Comisia Europeană, Canada și Italia și-au sporit angajamentele cu 20%, în timp ce Germania și-a mărit rata cu 33%. Chiar și Kenya, a cărui PIB pe cap de locuitor este de 1/50 din cel al SUA, a angajat 5 milioane de dolari pentru programele HIV în afara granițelor sale naționale.

Dar chiar și dincolo de chestiunea dolarului și a centilor, impactul strategiei 90-90-90 va aduce o presiune suplimentară asupra multor sisteme naționale de sănătate care nu au nici mijloacele de a absorbi finanțarea, nici mecanismele de infrastructură sau lanțul de aprovizionare pentru a furniza îngrijire eficientă. Rezervele de medicamente sunt deja întâlnite în mod regulat în multe părți ale Africii, în timp ce eșecul de a reține pacienții în îngrijire este inversarea oricărui câștig realizat prin plasarea persoanelor în terapie în primul rând.

Fără fondurile suplimentare pentru a aborda aceste bariere și alte bariere structurale, oficialii UNAIDS avertizează că costul eșecului ar putea fi ridicat, rezultând o estimare a 17,6 milioane de noi infecții până în 2020 și 10,8 milioane de decese.

Putem trata calea noastră din epidemie?

Deși progresele remarcabile au fost în reducerea epidemiei globale a HIV, anchetatorii de la Școala din Londra de Igienă și Medicină Tropicală sugerează că țintele de 90-90-90 au puține șanse de a pune capăt crizei până în 2030. Strategia, afirmă ei, se bazează pe dovezi că tratamentul extins poate inversa ratele de infecție prin scăderea așa-numitei "sarcini virale comunitare" - o strategie cunoscută popular ca Tratamentul ca prevenire (sau TasP ).

Potrivit cercetării, există încă lacune grave în strategie. Din punct de vedere istoric, cel mai mare declin al infecțiilor cu HIV a avut loc între 1997 și 2005, al căror an de an au fost marcate de trei evenimente majore:

1. Introducerea de terapii combinate foarte puternice, cunoscute la acel moment ca HAART (sau terapie antiretrovirală foarte activă) .
2. Apariția antiretroviralelor generice, care au făcut medicamentele accesibile pentru țările în curs de dezvoltare.
3. Introducerea unor medicamente mai eficiente împotriva HIV, cum ar fi tenofovirul , precum și terapii mai simple, combinate cu o singură pilulă.

Cu toate acestea, de atunci, au existat doar scăderi modeste ale ratei globale de infectare. De fapt, din cele 195 de țări incluse în studiu, 102 au înregistrat creșteri anuale între 2005 și 2015. Printre aceștia, Africa de Sud a raportat creșteri de peste 100 000 de noi infecții în perioada 2014-2015, adăugând 1,8 milioane de infecții în Africa și 2,6 milioane raportate global în fiecare an.

În același timp, prevalența HIV (adică proporția unei populații care trăiește boala) a crescut cu 0,8% în medie față de anul 2000, până la aproximativ 38,8 milioane până în 2015.

În timp ce ratele mortalității au scăzut de la 1,8 milioane de decese în 2005 la 1,2 până în 2015, bolile asociate cu HIV au crescut dramatic în multe țări. Tuberculoza (TBC) este un caz în acest sens, reprezentând aproape 20% din decesele persoanelor care trăiesc cu HIV (predominant în țările în curs de dezvoltare). Cu toate acestea, în ciuda faptului că ratele de coinfecție HIV sunt ridicate la persoanele cu tuberculoză, HIV este frecvent omisă ca cauză de deces (sau chiar cauza cauzată de deces) în statisticile naționale.

Cercetatorii au mai notat ca cresterea ratelor de infectare asociate cu durata de viata mai lunga (un rezultat al extinderii tratamentului de acoperire) va necesita guverne pentru a gestiona o populatie tot mai mare de persoane infectate cu HIV. Si fara mijloacele de a sustine suprimarea virala in acea populatie - si nu doar pentru cativa ani, ci pentru o viata - este foarte posibil ca ratele infectiilor sa revina, eventual dramatic.

Desi exista dovezi convingatoare ca TasP poate inversa ratele de HIV in populatiile de mare prevalenta, cercetatorii sustin ca nu putem sa se bazeze doar pe tratament pentru a pune capat epidemiei. În schimb, acestea recomandă schimbări dramatice în modul în care programele sunt finanțate și livrate. Acestea includ o creștere a finanțării interne, care să permită fluxul liber al medicamentelor generice HIV mai ieftine și să investească în îmbunătățirea sistemelor naționale de livrare a sănătății.

De asemenea, ar solicita intervenții preventive mai eficiente, inclusiv o investiție în strategia de reducere a noxelor pentru utilizatorii de droguri injectabile, utilizarea strategică a profilaxiei pre-expunerii HIV (PREP) în populațiile adecvate și o consolidare a programelor de prezervație într-un moment în care utilizarea tânărul este în scădere.

Fara aceste schimbari fundamentale, cercetatorii sustin ca strategia 90-90-90 va avea probabil un impact mai mare asupra ratelor de mortalitate si mai putin asupra realizarii unei inversari durabile a infectiilor cu HIV.

> Surse:

> Carter, M. "Terminarea SIDA până în 2030 o perspectivă îndepărtată: incidența globală a HIV, acoperirea tratamentului și cifrele privind mortalitatea sugerează." NAM AIDSMap . August 2016.

> GBD 2015 Colaboratori HIV. "Estimările incidenței, prevalenței și mortalității globale, regionale și naționale ale infecției HIV, 1980-2015: studiul Global Burden of Disease Study 2015." Lancet. August 2016; 3 (8): E361-e387.

> Jamieson, D. și Kellerman, S. "Strategia 90 90 90 de a pune capăt pandemiei HIV până în 2030: poate lantul de aprovizionare să o facă?" Jurnalul Societății Internaționale de SIDA. 2016; 19 (1): 20917.

> Programul Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS). "Câștigurile globale făcute spre obiectivele 90-90-90" Geneva, Elveția; 18 iulie 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Efectele clinice și economice anticipate ale anilor 90-90-90 în Africa de Sud", Annals of Internal Medicine. 6 septembrie 2016; 165 (5): 325-333.