Medicamentele de generație nouă au modificat regulile privind aderența la HIV?
Aderarea la droguri rămâne o componentă cheie pentru tratarea și gestionarea cu succes a infecției cu HIV. Spre deosebire de medicația cronică utilizată pentru a trata boli cum ar fi bolile de inimă sau diabetul - care necesită o aderență de 70% pentru atingerea obiectivelor clinice - terapia antiretrovirală (sau ART) necesită o aderare aproape perfectă pentru a susține suprimarea virale și pentru a preveni dezvoltarea precoce a medicamentului rezistență .
Dar având în vedere că acum avem o generație mai nouă, îmbunătățită de medicamente antiretrovirale , sunt normele în mod necesar aceleași?
Mantra de aderare de 95%
Ghidul pentru tratamentul cu HIV dictează în mod tradițional faptul că pacienții trebuie să mențină o aderență mai mare de 95% pentru a asigura supresia virală susținută. Pentru un regim de administrare o dată pe zi, ceea ce înseamnă aproximativ 14 zile de doze ocazionale, pierdute pe parcursul unui an.
Cu toate acestea, unii au început să susțină că "mantra 95%" se bazează pe date colectate la sfârșitul anilor 1990, când regimurile de droguri erau mai complexe, iar medicamentele aveau perioade de înjumătățire mult mai scurte. În timp ce există puțini care ar proclama pe bună dreptate 85% sau chiar 90% drept standardul de "aderare" nou, mulți cred că nevoia de a bruma sau stigmatiza pacienții pentru a fi mai puțin perfecți nu este nici pe departe atât de imperativă cum era acum 10 ani.
Cu toate acestea, există o mulțime care consideră că scăderea pragului de aderare (sau chiar sugerând o schimbare) este o greșeală, permițând niveluri de alunecare care vor crește doar în timp.
Există dovezi care susțin acest argument. Potrivit datelor elaborate de Centrele Americane de Control și Prevenire a Bolilor (CDC), aproximativ 30% dintre americani cu ART nu sunt în măsură să realizeze suprimarea virale. Cei mai mulți sunt de acord că aderarea suboptimală joacă un rol-cheie în acest sens, în timp ce alte studii sugerează că aderența scade în mod tradițional după prima lună de miere după inițierea ART.
Cu toate acestea, există suficiente dovezi care să susțină faptul că medicamentele de generație nouă sunt mult mai "iertante" în ceea ce privește rezistența, în special medicamente "susținute" care pot susține concentrații plasmatice mai mari de medicament pe perioade mai lungi de timp.
Dar este suficientă dovadă pentru a solicita o relaxare a practicilor de aderare? Chiar și cu medicamentele antiretrovirale mai bune, mai eficiente, suntem cu adevărat în acea etapă încă?
Cântărirea dovezilor
Inhibitorii de protează (PI) reprezintă un prim exemplu al progreselor înregistrate în ART moderne. Astăzi, IP-urile sunt aproape universal "amplificate" - ceea ce înseamnă că sunt administrate concomitent cu un medicament secundar capabil să extindă timpul de înjumătățire plasmatică al PI. O meta-analiză a cinci studii majore sugerează că noua generație a stimulat prezența PI-like Prezista (darunavir) - poate, de fapt, necesită numai o aderare de 81% pentru a obține suprimarea virale.
Spre deosebire de cele de mai sus, IP-urile imbunatatite mai intai ca Kaletra (lopinavir + ritonavir) se dovedesc a fi mai putin eficiente atunci cand aderenta scade sub 95%, cu un studiu care sugereaza ca numai 53% dintre pacienti pot atinge sarcini virale nedetectabile sub acest nivel de aderenta.
Cercetarea este mult mai puțin clară cu privire la impactul aderării la alte clase de antiretrovirale. În timp ce unele studii au arătat că inhibitorii non-nucleozidici ai inhibitorilor de transcriptază inversă (NNRTI) , cum ar fi Sustiva (efavirenz), pot avea nevoie de aderență de numai 80% până la 90% atunci când sunt utilizați în combinație cu un PI potențat, alții susțin că încă sunt necesare niveluri ridicate de aderență la potențialul de rezistență și rezistență încrucișată la alte medicamente INNRT.
În mod similar, studiul CPCRA FIRST a constatat că ratele de rezistență dintre medicamentele inhibitorilor nucleozidici de reverstranscriptază (NRTI) precum Retrovir (AZT, zidovudină) cresc în corelație directă cu scăderea aderenței la medicament.
În prezent există puține studii disponibile pentru a evalua relația dintre aderență și cea mai nouă generație de medicamente, cum ar fi Intelence (etravirina) sau chiar analogul nucleotidic popular, Viread (tenofovir). În mod similar, dintre inhibitorii integrazei aprobați pentru utilizare, doar un mic studiu cu Isentress (raltegravir) sugerează că nivelurile de aderență de 90% pot fi acceptabile.
Ar trebui să mă ocupe unul (sau mai multe) doze?
Lipsa unei doze ocazionale sau lipsa unei doze la timp este ceva ce se întâmplă tuturor cu medicamentele cronice.
În cea mai mare parte, acest lucru nu ar trebui să cauzeze îngrijorări nejustificate. Cu toate acestea, cu cât mai mult sau mai des se întâmplă aceste pierderi, cu atât medicamentele sunt mai puțin capabile să mențină suprimarea virală nedetectabilă.
Un studiu realizat de Institutul Național de Boli Infecțioase din Roma a arătat că decalajele în terapia de doar două zile pe parcursul unei luni au dus la o creștere de cinci ori a incidenței activității virale detectabile. Sprijinirea cercetării în 2013 a arătat că, chiar și sarcini virală, "susceptibile de a fi detectate" (între 50 și 199 copii / ml), pot să ducă la un risc de 400% mai mare de eșec virologic.
În mod similar, cercetările de la Spitalul Universitar din Côte de Nacre din Franța au demonstrat că decalajele mai lungi în terapia ART au sporit probabilitatea eșecului tratamentului , cu o întrerupere de 15 zile care a conferit o probabilitate de 50% de revenire virale.
Într-o abordare similară, studiile privind aderența și eficacitatea terapiei cu inhibitori de protează (AEPIT) au studiat impactul erorilor de temporizare a dozei asupra activității virale. Potrivit cercetării, pacienții care au acordat o perioadă de libertate de până la trei ore pe ambele părți ale timpului de dozare obișnuit au avut o activitate vială cu o activitate mai mare cu 300% decât cei care și-au luat medicamentul la timp.
Ce înseamnă asta pentru mine?
Nu există nicio îndoială că medicamentele de generație mai recentă sunt mai ușor de folosit și tolerate, oferind o mai mare "iertare" în cazul în care un pacient pierde doza ciudată. Și în timp ce ne îndreptăm în mod clar către medicamente cu durată mai lungă de acțiune și necesită o dozare mai puțin frecventă, juriul este în continuare în afară de faptul dacă acest lucru prefigurează o schimbare reală a recomandărilor de aderare.
În cele din urmă, ART se bazează pe o combinație de agenți antiretrovirali, fiecare având timpi de înjumătățire diferite și farmacocinetică. Unele dintre regimuri au marje mai mici pentru erori; altele mai mari. Din punct de vedere practic, ar fi contraproductiv să schimbăm obiectivul de aderență cu fiecare regim de tratament.
În schimb, problemele de aderare ar trebui să fie îndeplinite cu o mai mare toleranță față de terapeuți și cu mai puțină anxietate de la pacienți, temându-se să-și recunoască deficiențele. În caz contrar, aceasta necesită o mai mare interacțiune cu pacienții, cu scopuri și intervenții specifice pentru a asigura o aderență optimă și reală. Acestea ar trebui să includă:
- Evaluarea proactivă a barierelor de aderare înainte de inițierea ART (de exemplu, programul de lucru, copiii, dezvăluirea, izolarea etc.)
- Evaluarea permanentă și colaborarea pentru rezolvarea oricăror probleme noi sau existente (inclusiv efectele secundare legate de tratament, probleme familiale, probleme emoționale etc.)
- Simplificarea regimului de tratament, acolo unde este indicat
- Abordarea factorilor alterativi asociate cu aderența slabă (de exemplu, abuzul de substanțe, depresia, lipsa de adăpost etc.)
- Utilizarea dispozitivelor de aderență (de exemplu, organizatori de medicamente, dispozitive de reamintire) sau sisteme de susținere a aderenței.
Pe scurt, este mai productiv să se abordeze aderența nu atât în termeni de " cât este de ajuns?", Ci mai degrabă ca un mijloc de identificare a instrumentelor care să asigure că ART este o parte funcțională, fără stres din rutina obișnuită a unei persoane .
Dacă acest lucru poate fi atins, atunci întrebarea "cât de mult" poate să dispară în întregime.
surse:
Kobin, A. și Sheth, N. "Nivelurile de aderență necesare supresiei virologice în rândul medicamentelor antiretrovirale mai noi". Analele de farmacologie. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Relația dintre nivelul de aderență, tipul regimului antiretroviral și plasma HIV varianta de tip 1 HIV ARN virală: un studiu prospectiv privind cohortele." SIDA Cercetarea Retrovirusurilor umane. Octombrie 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. Un studiu pilot de evaluare Raltegravir QD versus BID la pacientii cu HIV inclus intr-un proces de simplificare. Prezentat la cea de-a 49-a Conferință interscience privind agenții antimicrobieni și chimioterapia (ICAAC). San Francisco, California; 12-15 septembrie 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Eșec virologic ca urmare a viremiei persistente la un nivel scăzut într-o grupă de pacienți pozitivi HIV: rezultate de la 12 ani de observație". Boli infecțioase clinice. Noiembrie 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. Impactul diferitelor tipuri de comportamente de aderenta si ale caracterelor CART asupra detectiei ARN-ului plasmatic HIV-1 sub limita inferioara a cuantificarii in timpul testului in timp real. Prezentat la a 12-a Conferință Europeană pentru SIDA. Köln, Germania; 11-14 noiembrie 2009.