Identificarea cauzelor și selectarea unui nou regim de droguri
Eșecul tratamentului cu HIV apare atunci când se stabilește că medicamentele antiretrovirale nu reușesc să atingă obiectivele terapiei - și anume suprimarea activității virale HIV sau restaurarea funcției imune pentru prevenirea infecțiilor oportuniste . Eșecul tratamentului poate fi clasificat ca virologic (referitor la virus), imunologic (care se referă la sistemul imunitar) sau ambele.
Atunci când apare un eșec de tratament, primul pas este identificarea factorului sau factorilor care ar fi putut contribui la eșec, care ar putea include:
- Aderența suboptimală la medicamente
- Rezistența la medicament dobândită
- Eșec (e) anterior (e) de tratament
- Aderența slabă la restricțiile alimentare
- Un număr scăzut de CD4 pre-tratament
- Co-infecțiile (cum ar fi hepatita C sau tuberculoza)
- Interacțiuni medicamentoase
- Probleme cu absorbția sau metabolizarea medicamentului
- Efecte secundare care pot afecta aderența
- Depresia netratată sau utilizarea substanței, care poate avea și impactul aderenței
Eșec virologic
Eșecul virologic este definit ca incapacitatea de a obține sau menține o încărcătură virală HIV mai mică de 200 de copii / ml. Acest lucru nu înseamnă că persoana ar trebui să schimbe imediat tratamentul în cazul în care încărcătura virală scade sub 200. Acesta pur și simplu serveste ca măsură prin care un medic poate face o judecată clinică informată odată ce aderența pacientului și practicile de dozare sunt asigurate.
În mod similar, definiția nu trebuie să sugereze că este acceptabil să se mențină supresia virale mai mică decât cea optimă. Chiar și sarcini virale aproape nedetectabile (adică 50-199 copii / ml) ar trebui să fie îngrijorătoare, studii recente sugerând că activitatea virologică persistentă, la un nivel scăzut, pe o perioadă de șase luni poate crește riscul de insuficiență virologică în decurs de un an cu aproximativ 400%.
(În schimb, "blips" virali ocazional nu sunt în general predictivi ai unei eșecuri virologice.)
Aderența neadecvată la medicamente și rezistența la medicament dobândită sunt astăzi considerate cele două cauze principale ale eșecului virologic, în special în terapia de primă linie. Potrivit cercetărilor, o medie a unuia din patru pacienți va avea eșec ca urmare a lipsei de aderență, în timp ce între 4% și 6% dintre pacienți vor eșua din cauza rezistenței la medicament dobândite.
Dacă aderența slabă se află în centrul eșecului, este important atât pentru medic cât și pentru pacient să identifice orice cauză care stă la baza acesteia. În multe cazuri, simplificarea terapiei (de exemplu, reducerea încărcăturii pilulelor, frecvența de dozare) poate contribui la reducerea barierelor funcționale la aderare. Probleme emoționale sau de abuz de substanțe ar trebui să fie abordate, cu trimiteri către centrele de tratament sau consilieri de sprijin, dacă este necesar.
Chiar dacă eșecul virologic este confirmat prin testarea rezistenței genetice , este important să corectați orice problemă de aderare înainte de a avansa cu o nouă terapie. Excepția cazului în care aderarea nu este abordată ca o fază în curs de desfășurare a managementului HIV, probabilitatea unei repetate caderi va fi ridicată.
Schimbarea terapiei după o defecțiune virologică
Un eșec virologic înseamnă că o subpopulație a virusului în "pool-ul viral" al pacientului este rezistentă la unul sau mai mulți agenți medicamentoși.
Dacă este permisă creșterea, virusul rezistent va construi rezistență la rezistență până la apariția mai multor medicamente.
Dacă se suspectează rezistența la medicament și încărcătura virală a pacientului este de peste 500 copii / ml, se recomandă testarea rezistenței genetice . Testarea se efectuează fie în timp ce pacientul continuă să utilizeze regimul de eșec, fie în termen de patru săptămâni de la întreruperea tratamentului. Acest lucru, împreună cu o revizuire a istoricului tratamentului pacientului, va ajuta direcționarea alegerii terapiei înainte.
Odată ce rezistența la medicament este confirmată, este important să se schimbe terapia cât mai curând posibil pentru a preveni dezvoltarea mutațiilor suplimentare de medicamente rezistente.
În mod ideal, noul regim va conține cel puțin două, dar de preferință trei, noi medicamente active. Adăugarea unui singur medicament activ nu este recomandată deoarece poate crește doar dezvoltarea rezistenței la medicament.
Selectarea medicamentelor trebuie să se bazeze pe revizuirea specialiștilor pentru a evalua rezistența potențială a medicamentelor încrucișate sau pentru a determina dacă anumite medicamente pot avea utilitate continuă în ciuda rezistenței parțiale .
Cercetările au arătat că pacienții tind să reacționeze mai bine la terapiile ulterioare. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții au, în general, un număr mai mare de CD4 / încărcătură virală mai mică la începerea terapiei noi sau că medicamentele de generație mai recentă sunt pur și simplu mai bune în tratarea pacienților cu profunzime rezistenţă. Studiile au arătat, de asemenea, că pacienții care au eșuat din terapie din cauza lipsei de aderență tind să îmbunătățească ratele de aderență la terapia de a doua linie.
Cu toate acestea, este important să rețineți că suprimarea virale completă poate să nu fie posibilă la toți pacienții, în special la cei care au beneficiat de terapii multiple pe parcursul a mai mulți ani. În astfel de cazuri, terapia trebuie continuată întotdeauna în scopul asigurării unor toxicități minime asupra medicamentului și al conservării numărului de pacienți CD4.
La pacienții experimentați cu număr de CD4 mai mic de 100 celule / ml și câteva opțiuni de tratament, adăugarea unui alt agent poate contribui la reducerea riscului de progresie imediată a bolii.
Eșecul imunologic
Definiția unei insuficiențe imunologice este considerabil mai dificilă, cu unii descriind-o ca fiind
- incapacitatea de a crește numărul pacienților cu CD4 peste un anumit prag (de exemplu, peste 350 sau 500 celule / ml), în ciuda suprimării virale;
- incapacitatea de a crește CD4 pacientului cu o anumită cantitate deasupra nivelurilor de tratament înainte de suprimarea virale.
Deși datele rămân foarte variabile, unele studii au sugerat că proporția pacienților cu număr scăzut de CD4 în ciuda supresiei virale poate fi de până la 30%.
Dificultatea de abordare a unei insuficiențe imunologice este că cel mai adesea se asociază fie cu un număr scăzut de CD4 pre-tratament, fie cu un număr scăzut de CD4 "nadir" (adică cel mai mic număr CD4 istoric înregistrat). Pur și simplu, cu cât sistemul imunitar al pacientului a fost compromis înainte de terapie, cu atât este mai dificil să restabiliți funcția imună.
De aceea, recomandările actuale privind HIV recomandă inițierea timpurie a terapiei atunci când funcția imună este încă intactă.
Pe de altă parte, insuficiența imunologică poate să apară chiar și în cazul unui număr mai mare de CD4 pre-tratament. Acest lucru poate fi un rezultat al coinfecțiilor trecute sau active, al vârstei mai înaintate sau chiar al impactului inflamației persistente determinate de HIV în sine. În alte momente, nu există niciun motiv clar pentru care să se întâmple acest lucru.
Chiar mai problematică este faptul că nu există un consens real cu privire la modul de tratare a unei insuficiențe imunologice. Unii terapeuți sugerează modificarea terapiei sau adăugarea unui agent antiretroviral suplimentar, deși nu există dovezi că acest lucru are un impact real.
Cu toate acestea, în cazul în care se constată o insuficiență imunologică, pacienții trebuie evaluați pe deplin dacă există
- orice medicamente concomitente care pot reduce producția de celule albe din sânge (în special celulele T CD4 + ), substituirea sau întreruperea medicamentelor ori de câte ori este posibil;
- orice co-infecții netratate sau afecțiuni medicale grave care pot contribui la răspunsul imunologic scăzut.
Se investighează mai multe terapii imunologice, deși nici unul nu este recomandat în prezent în afara contextului unui studiu clinic.
> Surse:
> Departamentul american de Sănătate și Servicii Umane (DHHS). "Managementul pacientului cu experiență în tratament: eșec virologic și imunologic" Rockville, Maryland; accesat la 21 februarie 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Variante precursoare HIV-1 rezistente la medicamentele minoritare, aderența și riscul de eșec al tratamentului antiretroviral", Journal of Bacterial Infectious Diseases . Martie 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Eșecul virologic ca urmare a viremiei persistente la un nivel scăzut al unei cohorte de pacienți cu HIV pozitiv: rezultate din 12 ani de observație." Boli infecțioase clinice. Noiembrie 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs. terapie cu inhibitor de protează unic după eșecul tratamentului antiretroviral: un studiu randomizat". Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA) . 10 iulie 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. Absența recuperării numărului de celule T CD4 +, în ciuda faptului că au primit terapie antiretrovirală foarte activă supresivă virologică: risc clinic, goluri imunologice și opțiuni terapeutice. " Boli infecțioase clinice. Februarie 2009; 48 (3): 328-337.