Pre-expunerea profilactică (sau PREP) este o strategie de prevenire HIV în care utilizarea zilnică a medicamentelor antiretrovirale este cunoscută că reduce semnificativ riscul unei persoane de a dobândi HIV. Abordarea bazată pe dovezi este considerată o parte importantă a unei strategii globale de prevenire a HIV, care include utilizarea continuă consistentă a prezervativelor și reducerea numărului de parteneri sexuali.
PrEP nu este destinat utilizării în izolare.
Din 2010, o serie de studii clinice la scară largă au arătat că PrEP poate reduce riscul de infecție cu HIV la bărbații care au relații sexuale cu bărbații (MSM) , adulții heterosexual activi și utilizatorii de droguri injectabile (IDU). Ca raspuns la dovezi, orientarile interimare in curs au fost emise de catre Centrele Americane de Control si Protectie a Bolilor (CDC).
Dovezi în sprijinul PrEP
În 2010, studiul iPrEx a examinat utilizarea PrEP în rândul a 2.499 de sero-HIV-seronegativi MSM. Studiul mare, multi-țară a constatat că utilizarea orală zilnică de Truvada (tenofovir + emtricitabină) a redus riscul de transmitere a infecției cu HIV cu 44%. Printre 51% dintre participantii la studiu cu niveluri detectabile de Truvada in sange - in sensul celor care au luat medicatia lor ca fiind directionate - riscul de infectie a fost redus cu 68%.
În urma studiului iPrEX, au fost concepute mai multe studii clinice pentru a explora eficacitatea PREP la bărbații și femeile heterosexuale neinfectate.
Primul dintre acestea, studiul TDF2 din Botswana, a constatat că utilizarea orală zilnică a Truvada a redus riscul de transmitere cu 62%.
Între timp, studiul Parteneriat PrEP în Kenya și Uganda a explorat utilizarea a două regimuri diferite de droguri (Truvada pentru un grup și tenofovir pe cont propriu pentru celălalt) în cupluri serodiscordante , heterosexuale în care unul dintre parteneri a fost HIV-negativ, iar celălalt HIV -pozitiv.
În ansamblu, riscul a fost redus cu 75% și, respectiv, cu 67%.
În iunie 2013, Studiul Tenofovir din Bangkok a investigat eficacitatea PREP pe 2413 CDI voluntari înrolați din clinicile de tratament din Bangkok. Rezultatele studiului au arătat că o doză zilnică orală de Truvada a redus riscul de 49% dintre bărbații și femeile din studiu. În concordanță cu cercetările anterioare, participanții capabili să mențină aderența la medicamente au fost cu 74% mai puține ca să fie infectați.
Lecții învățate din două eșecuri ale proceselor de evaluare a impactului asupra mediului
Pe fondul succesului acestor studii au existat două eșecuri de proces publicate în mare măsură. Ambele au fost concepute pentru a explora eficacitatea PREP la femeile HIV-negative, o abordare concepută pentru a permite femeilor vulnerabile din punct de vedere social.
Dezamăgitor, atât studiul FEM-PrEP din Kenya, Africa de Sud și Tanzania, cât și studiul VOICE din Africa de Sud, Uganda și Zimbabwe au fost opriți atunci când cercetătorii au descoperit că participanții la PREP oral nu au avut nici o protecție împotriva HIV. Testele interimare de monitorizare a medicamentelor au stabilit că mai puțin de 40% dintre femei au aderat la regimul zilnic de medicament, cu încă și mai puțin (12%) menținute niveluri de tenofovir consistente pe durata studiului.
Ceea ce a subliniat atât studiile FEM-PrEP cât și VOICE au fost una dintre provocările fundamentale ale terapiei antiretrovirale, și anume relația fără compromisuri între aderarea la medicamente și abilitatea unui individ de a obține rezultatul dorit - în acest caz, prevenirea infecției.
În studiul iPrEx, de exemplu, cercetătorii au descoperit că participanții cu aderență mai mică de 50% au avut o șansă de 84% de a fi infectați. Acest lucru a fost în contrast puternic cu cei care au luat pastilele lor mai mult de 90% din timp, a căror risc a fost redus la 32%. Anchetatorii estimează că, dacă același grup ia fiecare pastilă indicată, riscul ar scădea la 8% sau mai puțin.
O analiză aleatorie efectuată a identificat o serie de experiențe și / sau credințe comune care probabil au afectat aderarea între participanții la studiu. Printre ei:
- 10% se temeau că alții ar crede că au avut HIV
- 15% au fost informați de către cineva să nu ia pilulele, cel mai adesea un membru al familiei
- 16% au avut prea multe alte lucruri de îngrijorat
- 17% au simțit că pilula era prea mare
- 28% s-au simțit cu risc scăzut pentru HIV
- 32% au considerat că aderarea zilnică era prea dificilă
Aceste aspecte servesc doar pentru a sublinia importanța consilierii de aderență, precum și monitorizarea regulată a statutului HIV, a stării de sarcină, a aderenței la medicamente, a efectelor secundare și a comportamentelor de risc pentru toți cei plasați pe PrEP.
Alte preocupări și provocări
Pe lângă barierele de aderare, unii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la repercusiunile comportamentale ale PrEP - în mod specific, dacă va duce la niveluri mai ridicate de sex neprotejat și alte comportamente cu risc ridicat . Dovezile sugerează în mare măsură că acest lucru nu este cazul.
Într-un studiu randomizat de 24 de luni desfășurat în San Francisco, Boston și Atlanta, riscul de comportament în rândul MSM sa dovedit a scădea sau a rămas neschimbat după inițierea PREP. Rezultate similare au fost observate într-o analiză calitativă a femeilor pe PrEP din Ghana.
Între timp, au fost ridicate și alți preocupări privind apariția HIV rezistentă la medicamente datorită utilizării PrEP în cazul persoanelor infectate în mod inofensiv cu HIV. Modelarea matematică timpurie sugerează că, în decursul unei perioade de 10 ani într-un mediu cu prevalență ridicată (cum ar fi Africa sub-sahariană), aproximativ 9% dintre persoanele nou infectate pot dobândi un anumit nivel de rezistență la medicamente transmisă datorită PrEP. Cel mai bun caz / cazurile cele mai nefavorabile variază de la 2% până la 40%.
Dimpotrivă, într-un context dezvoltat, un studiu (care leagă datele din cohorta de colaborare HIV din Marea Britanie cu baza de date britanică privind rezistența la droguri) a stabilit că PrEP ar avea probabil un "impact neglijabil" asupra răspândirii HIV rezistentă în rândul MSM, cu risc ridicat în multe țări dezvoltate.
PrEP Recomandări
CDC a emis recomandări interimare privind utilizarea PrEP în MSM, adulți heterosexuali activi sexual și utilizatori de droguri injectabile. Înainte de inițierea PREP, medicul va determina în primul rând eligibilitatea persoanei prin:
- Efectuarea unui test HIV pentru confirmarea statutului HIV-negativ
- Testarea pentru infecție dacă persoana are simptome de seroconversie acută sau a avut o posibilă expunere la HIV în luna precedentă (fie prin sex neprotejat, fie prin ace împărțite).
- Evaluarea dacă persoana are un risc substanțial, în curs de desfășurare, ridicat pentru a obține HIV.
- Confirmând că persoana are un clearance al creatininei estimat mai mare de 60 ml pe minut.
- Screening-ul pentru hepatita B (HBV) și pentru BTS .
În plus, medicii vor evalua dacă o femeie este fie gravidă, fie intenționează să rămână gravidă. Deși nu au existat rapoarte despre faptul că sugarii expuși la Truvada au fost răniți, siguranța medicamentului nu a fost încă evaluată pe deplin. Acestea fiind spuse, CDC nu recomandă PrEP pentru femeile care alăptează.
La confirmarea eligibilității, persoanei i se va prescrie o doză o dată pe zi de Truvada. S-ar efectua apoi consilierea privind reducerea riscurilor (inclusiv orientarea sexuală mai sigură pentru UDI pentru a preveni infecția prin sex neprotejat).
În general, prescripția nu va dura mai mult de 90 de zile, reînnoibilă numai după ce testarea HIV confirmă că persoana rămâne seronegativă.
În plus, o examinare STD de rutină trebuie efectuată de două ori pe an, precum și un test de sarcină pentru femei. Creatinina serică și clearance-ul creatininei ar trebui, de asemenea, monitorizate, în mod ideal cu prima urmărire și apoi de două ori pe an după aceea.
> Surse:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Chemoprofilaxia preexprimată pentru prevenirea HIV la bărbații care au sex cu bărbații". New England Journal of Medicine. 30 decembrie 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Utilizarea zilnică antiretrovirală pe cale orală pentru prevenirea infecției cu HIV la adulții tineri heterosexual activi din Botswana: rezultate din studiul TDF2". A șasea Conferință internațională a Societății SIDA privind patogeneza, tratamentul și prevenirea HIV. Roma, Italia; Iulie 2011; abstract WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Profilaxia antiretrovirală pentru prevenirea HIV la bărbații și femeile heterosexuale". New England Journal of Medicine. 2 august 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Profilaxia antiretrovirală pentru infecția HIV la utilizatorii de droguri injectabile din Bangkok, Thailanda (studiul Bangkok Tenofovir): un trial randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de fază 3." Lancetul. 15 iunie 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profilaxia de preexpozitie pentru infectia cu HIV in randul femeilor africane". New England Journal of Medicine. 2 august 2012; 367 (5): 411-422.
> Rețea de încercări pentru microbicide. "Declarația MTN privind decizia de întrerupere a utilizării comprimatelor tenofovirului oral în VOICE, un studiu major de prevenire a HIV la femei". Comunicat de presă emis la 28 septembrie 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Comportamentul cu risc sexual la bărbații neinfectați cu HIV care au relații sexuale cu bărbații (MSM) care participă la un studiu randomizat de prevenire a expunerii la tenofovir (PrEP) randomizat în Statele Unite". Oficial al Sindromului Imunodeficienței Acceptate. Ediție online; 11 martie 2013; DOI: 10.1097.
> Guest, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. Schimbari in comportamentul de risc sexual in randul participantilor la un PrEP Prevenirea HIV Proces. Boli cu transmitere sexuala. Decembrie 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. Factorii care influenteaza aparitia si raspandirea rezistentei la droguri HIV, provenind de la Rollout de profilaxie pre-expunere antiretroviara (PrEP). Plus unu. 15 aprilie 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. Evaluarea gradului de rezistenta potentiala la profilaxia pre-expunere in Marea Britanie HIV-1-populatia infectioasa a barbatilor care fac sex cu barbatii. Medicina HIV. Mai 2012; 13 (5): 309-314.
> Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). "Orientare interimara pentru furnizorii de servicii de sanatate care aleg sa ofere o profilaxie de preexpozitie (PREP) pentru prevenirea infectiei cu HIV la barbatii adulti care fac sex cu barbati si care prezinta un risc crescut de a dobandi sexualitatea HIV". Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea (MMWR). 28 ianuarie 2011; 60 (03): 65-68.
> Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). "Ghid intermediar pentru medicii care iau în considerare utilizarea profilaxiei de preexpunere pentru prevenirea infecției cu HIV la adulți activi heterosexuali". Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea (MMWR). 10 august 2012; 61 (31): 586-589.
> Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). "Actualizarea la Ghidul interimar pentru profilaxia de pre-expunere (PrEP) pentru prevenirea infecției cu HIV: PrEP pentru injectarea consumatorilor de droguri." Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea (MMWR). 14 iulie 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitatori de aderare la pilula de studiu în FEM-PrEP Clinical Trial." PLoS One. | 13 aprilie 2015; 10 (4): e0125458.