Timp de peste 200 de ani, digitalis (o substanță derivată din planta foxglove) a reprezentat un suport pentru tratamentul bolilor de inimă, în special a insuficienței cardiace și a fibrilației atriale . Digoxina (de departe cea mai frecvent utilizată formă de digitalis) este încă prescrisă pe scară largă pentru aceste două condiții cardiace.
În ultimele decenii, însă, experții au pus sub semnul întrebării dacă digoxina ar trebui încă utilizată în tratamentul bolilor de inimă.
Există două motive generale pentru acest scepticism recent referitor la digoxin. În primul rând, s-au dezvoltat mai multe medicamente mai noi, a căror eficacitate a fost dovedită în studiile clinice, în timp ce studiile randomizate care au demonstrat beneficiile digoxinei au fost relativ puține. Astfel, beneficiile clinice reale ale digoxinei au fost interogate.
În al doilea rând, toxicitatea digitalică poate fi destul de greu de evitat și poate fi destul de periculoasă. În majoritatea cazurilor, în loc de digoxină pot fi utilizate alte medicamente cu un potențial mai redus de toxicitate.
În ciuda acestor probleme, digoxina poate fi totuși utilă la unii oameni cu insuficiență cardiacă sau fibrilație atrială.
Cum functioneaza digoxina?
Digoxina are două efecte majore asupra inimii.
În primul rând, inhibă anumite pompe din membranele celulelor cardiace, reducând mișcarea de sodiu din interiorul celulelor către exteriorul celulelor. Această acțiune are ca efect îmbunătățirea forței de contracție a mușchiului cardiac.
Astfel, un muschi inimii slăbit poate pompa un pic mai eficient atunci când se administrează digoxină.
În al doilea rând, digoxina afectează tonul autonom , scăzând simpatic (lupta sau zborul) și tonul parasimpatic ( vagal ). Aceste modificări în tonul autonom reduc conducerea impulsurilor electrice cardiace prin nodul AV și, prin urmare, tind să încetinească ritmul cardiac la persoanele care au fibrilație atrială.
Pe scurt, digoxina poate îmbunătăți contracția musculară cardiacă la persoanele cu insuficiență cardiacă și poate încetini ritmul cardiac la persoanele cu fibrilație atrială.
Toxicitatea digoxinei
Efectele toxice ale digoxinei sunt legate de nivelurile sanguine ale medicamentului. Din păcate, nivelele terapeutice ale medicamentului cu digoxin nu sunt atât de diferite de nivelurile toxice din sânge, astfel încât diferența dintre administrarea de "digoxin suficient" și administrarea prea multă digoxină este adesea foarte mică. Această "fereastră terapeutică îngustă" face utilizarea în siguranță a digoxinei relativ dificilă pentru mulți oameni.
Toxicitatea digoxinei este mai probabilă la persoanele care dezvoltă probleme renale sau la nivel scăzut de potasiu - ambele fiind relativ frecvente la persoanele care suferă de insuficiență cardiacă și care sunt tratate cu diuretice .
Efectele toxice ale digoxinei includ aritmii cardiace amenințătoare de viață, în special tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară , bradicardia severă (ritm cardiac lent), blocarea inimii , pierderea poftei de mâncare, greață sau vărsături și probleme neurologice, inclusiv confuzie și tulburări vizuale. În mod special, cel puțin 30% dintre persoanele cu niveluri toxice de digoxină nu prezintă simptome. Aceasta înseamnă că pot să apară aritmiile cardiace care pot pune viața în aceste persoane fără nici un avertisment.
Când o persoană ia digoxin, nivelurile sanguine sunt de obicei măsurate periodic pentru a încerca să rămână în fereastra terapeutică îngustă.
Digoxina în tratamentul insuficienței cardiace
Recent, cu 30 de ani în urmă, digoxina (împreună cu diureticele) a reprezentat principalul tratament pentru persoanele cu insuficiență cardiacă datorită cardiomiopatiei dilatate - care este insuficiența cardiacă cauzată de o slăbire a mușchiului inimii, caracterizată printr-o fracție de ejecție redusă .
Dar de atunci au fost dezvoltate mai multe tratamente noi pentru insuficiența cardiacă a cărei eficacitate a fost demonstrată în mod clar în numeroase studii clinice randomizate. Medicamentele care au demonstrat că îmbunătățesc simptomele și cresc supraviețuirea includ beta-blocantele , inhibitorii ACE , agenții ARB și (cel mai recent) combinația dintre un medicament ARB și un inhibitor de neprysină comercializat ca Entresto .
În plus, mulți oameni cu insuficiență cardiacă congestivă sunt candidați pentru terapia de resincronizare cardiacă , un tratament care poate, de asemenea, reduce semnificativ simptomele și îmbunătățește supraviețuirea.
Studiile clinice au arătat că, la persoanele cu insuficiență cardiacă datorită cardiomiopatiei dilatate, digoxina pare să îmbunătățească simptomele insuficienței cardiace și să reducă necesitatea spitalizării. Cu toate acestea, spre deosebire de alte terapii folosite în prezent pentru insuficiența cardiacă, digoxina nu pare să îmbunătățească supraviețuirea.
Majoritatea experților recomandă utilizarea digoxinei la persoanele cu insuficiență cardiacă numai ca tratament de linia a doua sau de a treia linie, dacă este cazul. Adică, digoxina este recomandată în general numai dacă o persoană cu insuficiență cardiacă continuă să aibă simptome semnificative, în ciuda tratamentului optim care include un beta blocant, un inhibitor ECA sau un medicament ARB, diuretice și / sau Entresto.
Digoxina nu oferă nici un beneficiu în tratarea persoanelor care suferă de insuficiență cardiacă cu o fracție de ejecție conservată - adică persoanele cu insuficiență cardiacă diastolică . Digoxinul nu este de asemenea util pentru stabilizarea persoanelor cu insuficiență cardiacă acută. Utilizarea sa trebuie limitată la administrarea celor cu simptome cronice de insuficiență cardiacă dilatativă cardiomiopatie.
Digoxina în tratamentul fibrilației atriale
După cum sa menționat mai devreme, digoxina încetinește conducerea impulsurilor electrice prin intermediul nodului AV și, ca rezultat, poate încetini ritmul cardiac la persoanele care au fibrilație atrială. Deoarece ritmul cardiac rapid este o cauză principală a simptomelor la persoanele cu fibrilație atrială , digoxina poate fi utilă pentru a oferi o ușurare a simptomelor.
Cu toate acestea, digoxina tinde să fie în mod substanțial mai puțin eficace în ameliorarea simptomelor decât celelalte două clase de medicamente utilizate în mod obișnuit pentru a încetini ritmul cardiac la fibrilația atrială, și anume beta-blocantele și blocanții canalelor de calciu . Aceste două clase de medicamente produc încetinirea ritmului cardiac atât în repaus, cât și în timpul exercițiilor, în timp ce digoxina încetinește ritmul cardiac numai în repaus. Deoarece multe persoane cu fibrilație atrială se plâng, în cea mai mare parte, de toleranță slabă la exerciții fizice, cauzate de o creștere rapidă a ritmului cardiac cu exerciții chiar ușoare, digoxina oferă puțină ușurare în simptomele lor.
În plus, există acum dovezi că utilizarea digoxinei pentru controlul ratei la persoanele cu fibrilație atrială este asociată cu o creștere a mortalității. În special, un studiu clinic din 2017 sugerează că această creștere a mortalității este direct proporțională cu nivelele digoxinei din sânge - adică cu cât sunt mai mari nivelurile sanguine, cu atât riscul este mai mare. Deși cauza riscului aparent crescut de a muri cu digoxină nu este sigură, este probabil că se datorează unui risc mai mare de moarte subită din cauza aritmiilor cardiace.
Majoritatea experților sunt acum cel puțin puțin reticenți în a recomanda utilizarea digoxinei pentru controlul frecvenței cardiace la persoanele cu fibrilație atrială. Cu toate acestea, digoxina poate fi încă o opțiune rezonabilă dacă o persoană cu fibrilație atrială are simptome persistente și semnificative în repaus, care nu sunt ușurate de o combinație de beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu.
Un cuvânt din
Nu cu mult timp în urmă, digoxina a reprezentat un suport al terapiei atât pentru insuficiența cardiacă, cât și pentru fibrilația atrială. Cu toate acestea, în ultimele decenii s-au dezvoltat noi medicamente care sunt mai eficiente și mai sigure de utilizat. Majoritatea experților recomandă utilizarea digoxinei numai la persoanele la care acest medicament este susceptibil de a oferi un beneficiu deosebit și substanțial. Și când este folosit, trebuie folosit cu prudență.
> Surse:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A și colab. Utilizarea digoxinei la pacienții cu agravarea insuficienței cardiace cronice: Reconsiderarea unui medicament vechi pentru reducerea admiterilor la spitale. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: digoxina si mortalitatea la pacientii cu fibrilatie atriala cu si fara insuficienta cardiaca: Concentratia seric digoxinei conteaza? Program și rezumate ale Colegiului American de Cardiologie 66th Annual Scientific Session & Expo; 17-19 martie 2017; Washington DC. Întârziat în studiile clinice.
> Ponikowski P, voștri AA, Anker SD, et al. 2016 Ghidurile ESC pentru diagnosticul si tratamentul insuficientei cardiace acute si cronice: Grupul de lucru pentru diagnosticul si tratamentul insuficientei cardiace acute si cronice a Societatii Europene de Cardiologie (ESC) Dezvoltat cu contributia speciala a Asociatiei Heart Failure (HFA) ) a CES. Eur Heart J 2016; 37: 2129.