O privire mai aprofundată asupra liniilor directoare clinice
Atunci când hipertiroidia nu este controlată în timpul sarcinii, aceasta este asociată cu o varietate de complicații, incluzând avortul spontan, hipertensiunea indusă de sarcină, nașterea prematură, greutatea la naștere scăzută, restricția de creștere intrauterină, fătul, furtul tiroidian și insuficiența cardiacă congestivă maternă. Prin urmare, diagnosticul corect și tratamentul bolii Graves și a hipertiroidismului în timpul sarcinii este esențial.
Conform liniilor directoare ale Asociației Americane de Tiroidian din 2011 pentru diagnosticul și gestionarea bolii tiroidiene în timpul sarcinii și postpartum, femeile care au boala Graves ar trebui să conceapă numai după ce sunt euthyroid - definite ca având niveluri normale ale tiroidei . Liniile directoare recomandă recomandarea contracepției până la atingerea acestui obiectiv și recomandă medicilor să ofere consiliere femeilor cu privire la implicațiile tratamentului asupra planurilor de concepție.
În mod specific, liniile directoare recomandă ca pacienții cu boală Graves să primească tratament ablativ cu intervenții chirurgicale sau cu iod radioactiv (RAI) sau cu medicamente antitiroidiene .
Ghidul recomandă o intervenție chirurgicală pentru o femeie care are niveluri ridicate de anticorpi receptori TSH (TRAb) și care intenționează să rămână gravidă în termen de doi ani. Argumentul este că nivelurile TRAb tind să crească după RAI și să rămână ridicate.
Dacă se efectuează RAI, trebuie efectuat un test de sarcină cu 48 de ore înainte de administrarea RAI.
După intervenția chirurgicală sau RAI, recomandările recomandă așteptarea unei perioade de șase luni pentru a concepe, pentru a permite femeii să obțină o doză stabilă de înlocuire a hormonului tiroidian , cu niveluri TSH vizate între 0,3 și 2,5.
Pentru medicamentele antithiroid, femeile ar trebui să fie informate despre riscurile asociate cu propiltiouracil (PTU) și metimazol, iar dacă aceste medicamente sunt utilizate, PTU trebuie utilizat în primul trimestru de sarcină.
Metamazolul (denumirea comercială: Tapazol) prezintă riscuri pentru făt dacă este utilizat în primul trimestru. De asemenea, recomandările recomandă examinarea întreruperii administrării PTU după primul trimestru de sarcină și trecerea la metamazol, pentru a reduce riscul de afecțiuni hepatice asociate cu PTU .
Tratarea hipertiroidismului Graves în timpul sarcinii
Tratamentul primar pentru hipertiroidism în timpul sarcinii este medicamente antithiroid , cu toate acestea, de la 3% la 5% dintre pacienți au efecte secundare legate de medicament, cum ar fi reacții alergice și erupții cutanate.
Deoarece medicamentele anti-tiroide traversează placenta, trebuie luate măsuri de îngrijire cu ajutorul medicamentelor anti-tiroide în timpul sarcinii. În special, principala preocupare este capacitatea metamazonei de a provoca malformații congenitale - aceste complicații nu sunt asociate cu utilizarea PTU. Cu toate acestea, PTU prezintă un risc de toxicitate hepatică , iar liniile directoare recomandă utilizarea PTU în primul trimestru de sarcină și că pacienții trebuie să treacă la tratamentul cu metimazol după primul trimestru.
Beta-blocantele nu sunt recomandate în mod obișnuit în timpul sarcinii, deoarece sunt asociate cu restricții de creștere intrauterină, frecvență cardiacă scăzută a fătului și hipoglicemie la nou-născuți.
Medicamente antitiroidiene în timpul sarcinii
Liniile directoare recomandă ca femeile care iau medicamente anti-tiroide în timpul sarcinii să fie supuse monitorizării periodice a T4 și TSH libere, astfel încât valorile T4 libere să rămână la limita superioară a normalului sau să depășească limita superioară a valorilor normale, luând cea mai mică doză posibilă de medicamente antitiroidiene.
T4 și TSH liber trebuie măsurate la fiecare două până la patru săptămâni la începutul tratamentului și la fiecare patru până la șase săptămâni după aceea, pentru a atinge nivelurile țintă ale sângelui. De obicei, deoarece hipertiroidia se normalizează adesea în timpul sarcinii, medicamentele antithiroidiene pot înceta să fie întrerupte în cel de-al treilea trimestru la 20 până la 30% dintre pacienți.
Liniile directoare recomandă ca femeile care au niveluri ridicate de anticorpi ai receptorului TSH (TRAb) să continue tratamentul cu medicamente antitiroidiene până la naștere.
Tiroidectomia pentru boala Graves în timpul sarcinii
Dacă o femeie este alergică la medicamente antitiroidiene, necesită doze mari pentru controlul hipertiroidismului sau nu urmează terapia medicamentoasă, liniile directoare indică faptul că tiroidectomia trebuie luată în considerare.
Dacă este necesară o intervenție chirurgicală tiroidiană - cunoscută sub numele de tiroidectomie - timpul optim este în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină.
La momentul intervenției chirurgicale, valorile TRAb trebuie măsurate pentru a evalua riscul potențial de hipertiroidism la nivelul fătului. Ghidul recomandă pregătirea cu un beta blocant și o scurtă cale de administrare a soluției de iod de potasiu înainte de operația de tiroidectomie .
Riscuri fetale la femeile gravide cu hipertiroidism activ al gropilor
Există o serie de riscuri pentru fătul unei femei cu hipertiroidismul activ al lui Graves , care include:
- hipertiroidismul fetal
- hipertiroidismul neonatal
- hipotiroidismul fetal
- hipotiroidismul neonatal
- hipotiroidismul central
Factorii care pot afecta riscul fetal includ:
- controlul slab al hipertiroidismului în timpul sarcinii, care poate determina hipotiroidism tranzitoriu la nivelul fătului.
- doze mari de medicamente antitiroidiene, care pot determina hipotiroidism fetal și neonatal.
- niveluri ridicate de TRAb seric între 22 și 26 săptămâni de gestație, care pot provoca hipertiroidismul fetal sau neonatal .
Conform liniilor directoare, mai mult de 95% dintre femeile care suferă de boala Graves au dovezi ale TRAb, chiar și după terapia ablativă, iar TRAb trebuie monitorizată la femeile gravide :
- cu hipertiroidism activ;
- care au primit anterior tratament RAI ;
- cu o istorie de livrare a unui copil cu hipertiroidism; și
- care a avut o tiroidectomie în timpul sarcinii, pentru a trata hipertiroidismul.
Hipertiroidismul fetal și neonatal apare între 1% și 5% din toate femeile însărcinate cu o istorie activă sau anterioară a hipertiroidismului lui Graves și este asociat cu o serie de complicații.
La o femeie gravidă care are o istorie activă sau anterioară a bolii Graves, TRAb trebuie măsurată cu 20-24 de săptămâni de gestație. Conform liniilor directoare, o valoare care este de peste trei ori limita superioară a normalului este considerată un marker pentru urmărirea fătului, implicând în mod ideal un medic specializat în medicina maternă-fetală.
Dacă este necesară urmărirea, trebuie efectuate ultrasunete pentru monitorizarea dezvoltării fetale.
Sursă:
Stagnaro-Green, Alex, et. Al. Liniile directoare ale Asociatiei Americane de Tiroidian pentru Diagnosticul si Managementul Bolilor Tiroidiene in timpul sarcinii si postpartum. Tiroidian . Volumul 21, numărul 10, 2011