Gândiți-vă că asigurarea de sănătate nu va plăti pentru o intervenție chirurgicală opțională? Gresit. Asigurările de sănătate vor plăti pentru intervenții chirurgicale elective. De fapt, majoritatea procedurilor chirurgicale efectuate în Statele Unite sunt operații elective; majoritatea sunt plătite, cel puțin parțial, de asigurările de sănătate. Chiar și Medicare și Medicaid plătesc pentru operație electivă.
Captura este că majoritatea planurilor de sănătate vor plăti doar pentru intervențiile chirurgicale elective, care sunt necesare din punct de vedere medical , iar opinia asigurătorului de sănătate cu privire la ceea ce este necesar din punct de vedere medical poate să difere de opinia chirurgului dumneavoastră.
De ce problema de acoperire chirurgicală opțională confundă oameni
Oamenii cred că asigurarea de sănătate nu va plăti pentru o intervenție chirurgicală electivă deoarece acestea confundă termenul "electivă" cu termenul "nu este necesar din punct de vedere medical". Nu sunt același lucru.
O intervenție chirurgicală electivă este o procedură chirurgicală pe care ați putea alege să o aveți sau alegeți să nu o aveți. Unele intervenții chirurgicale elective sunt necesare din punct de vedere medical; unele nu sunt.
Fiecare plan de sănătate va avea o definiție ușor diferită de necesitate medicală. Cu toate acestea, în general, o procedură chirurgicală medicală necesară:
- Tratamentul sau diagnosticarea unei boli, răniri, deformări, boli sau simptome semnificative, cum ar fi durerea severă.
- Poate fi necesară pentru corpul tău să funcționeze așa cum ar trebui să funcționeze sau cât mai aproape de cel posibil.
Exemple de chirurgie electivă și chirurgie medicală necesară
- Electivă și medicală necesară . Aveți o artrită severă la genunchi . Ați încercat tratamente precum injecțiile în comun, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și chiar ați pierdut o anumită greutate. Aveți dificultăți să vă ridicați în sus pe scările dvs. din față. Chirurgul tău ortoped spune că ai nevoie de o înlocuire a genunchiului . Planificați operația pentru luna septembrie, deoarece nepoții vostru vin să viziteze vara și nu doriți să vă recuperați în timpul vizitei.
Operația chirurgicală este necesară din punct de vedere medical deoarece aveți nevoie de aceasta pentru a permite funcționarea cât mai aproape de genunchi a modului în care ar trebui să funcționeze. Chirurgia este opțională deoarece puteți alege să o amânați până în septembrie, să alegeți să o aveți săptămâna viitoare sau să alegeți să o renunțați complet și să vă răzgândiți și să fiți în durere. Majoritatea planurilor de sănătate ar acoperi această operație.
- Non-Electivă și medical necesar. Ești împușcat în gât într-un accident de vânătoare. Pierdeți o cantitate mare de sânge și aveți probleme cu întreținerea căilor aeriene. Sunteți luați cu elicopterul în centrul de traume unde sunteți repede operat.
Această intervenție chirurgicală de urgență nu a fost opțională. Dacă ai fi ales să renunți la operație, ai fi murit - repede. Operația nu ar fi putut fi amânată. De fapt, ai avut noroc că ai reușit chiar să ajungi în camera de operație în viață. Operația chirurgicală a fost necesară din punct de vedere medical pentru a controla sângerarea, pentru a vă proteja căile respiratorii și pentru a repara daunele provocate de rana împușcată. Cele mai multe planuri de sănătate ar acoperi această intervenție chirurgicală, deși, în funcție de circumstanțele accidentului, s-ar putea să existe și o întrebare privind răspunderea shooter-ului.
- Electivă, dar nu necesară din punct de vedere medical . Vedeți semne de îmbătrânire și nu vă simțiți bine în felul în care arătați. Ați încercat botox și substanțe de umplere dermice , dar simțiți că ați putea arăta mai bine. Chirurgul plastic sugerează că un lifting facial complet este singura procedură care poate produce efectul dorit. Planificați-l luna viitoare.
Facelift nu este necesar din punct de vedere medical, pentru că fața ta funcționează foarte bine. Puteți închide și deschide corect pleoapele, vă puteți alimenta în gură și păstrați-o acolo. Faceliftul este opțional deoarece puteți alege să îl aveți sau să alegeți să nu îl aveți. Majoritatea planurilor de sănătate ar nega această operație. Probabil că va trebui să plătiți singur.
Majoritatea planurilor de sănătate vor acoperi intervențiile chirurgicale elective, care sunt necesare din punct de vedere medical, atâta timp cât respectați regulile de management medical ale planului de sănătate. Dacă planul dvs. de sănătate necesită o autorizare prealabilă , obțineți-l. Dacă planul dvs. de sănătate necesită utilizarea unui furnizor în rețea , faceți acest lucru. Dacă planul dvs. de sănătate nu este de acord că intervenția chirurgicală este necesară din punct de vedere medical, este puțin probabil să o plătiți.
Chiar și atunci când un plan de sănătate acoperă o intervenție chirurgicală electivă, acesta plătește rar 100% din cost. O procedură chirurgicală electivă ar face obiectul măsurilor de partajare a costului planului de sănătate, astfel încât va trebui să plătiți o deductibilă sau o coasigurare .
Zonele gri
Uneori, un plan de sănătate poate acoperi intervențiile chirurgicale elective, chiar dacă nu este necesar din punct de vedere medical. De exemplu, cea mai mare parte a asigurărilor de sănătate acoperă reconstrucția sânilor sau chirurgia implantului mamar după o mastectomie pentru cancerul de sân. Multe planuri de sănătate acoperă operațiile de sterilizare, cum ar fi ligaturarea tubului și vasectomia.
Uneori vă puteți gândi că o procedură este necesară din punct de vedere medical, însă revizuitorul medical al companiei de asigurări de sănătate nu este de acord. În aceste cazuri, aveți dreptul de a contesta această decizie.
Acum că știți că asigurarea de sănătate plătește pentru o intervenție chirurgicală opțională, vedeți ce alte concepții greșite aveți despre asigurarea de sănătate.