Separarea faptului de Fallax
Utilizarea circumciziei medicale de sex masculin voluntar (VMMC) pentru a reduce riscul de transmitere a HIV la bărbații heterosexuali rămâne o problemă extrem de controversată. Deși există dovezi puternice potrivit cărora bărbații circumcisi sunt mai puțin vulnerabili la infecția HIV prin relații heterosexuale decât bărbații care nu sunt circumcisi, practica adesea evocă critici dure de la cei care fie dezaprobă circumcizia, fie pun la îndoială validitatea cercetărilor timpurii.
O serie de studii clinice randomizate controlate efectuate în Africa în perioada 2005-2007 au arătat că VMMC poate reduce riscul de transmitere vaginală la penis de oriunde de la 51% la 60%.
Pe baza concluzivității acestor studii, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS) au emis recomandări în 2007, în care au afirmat:
"Circumcizia masculină ar trebui să fie recunoscută ca o strategie suplimentară, importantă pentru prevenirea HIV obținută heterosexual la bărbați ... (dar) nu ar trebui să înlocuiască niciodată metode cunoscute de prevenire HIV".
Până în 2011, au fost efectuate peste 1,3 milioane de VMMC, în special în Africa de Est și de Sud, unde ratele de prevalență ale adulților pot depăși 26%. Președintele Obama sa angajat în continuare să sprijine 4,7 milioane de circumcizii până la sfârșitul lui 2013.
Circumcizia ca prevenire: o stradă cu sens unic?
Pe de altă parte, o mare parte din aceeași cercetare sugerează că circumcizia masculină nu oferă aceleași beneficii de protecție unui partener de sex feminin neinfectat într-o relație serodiscordantă .
Există mai multe cauze probabile pentru această anomalie - inclusiv vulnerabilitatea biologică inerentă a femeilor și, în unele cazuri, reluarea prematură a sexului înainte ca rana de circumcizie să fie complet vindecată.
Nici nu există dovezi care să sugereze că circumcizia va reduce riscul de infectare la bărbații care fac sex cu bărbații (MSM) , în cazul în care calea principală de infecție este sexul anal .
Dacă circumcizia poate oferi un avantaj protector la bărbații care se angajează în sexul anal cu partenerul feminin, rămâne la fel de neconcludentă.
Dezbaterea suplimentară privind alimentarea este faptul că circumcizia nu pare să influențeze ratele de transmitere a infecției HIV în țările dezvoltate, așa cum o fac în populațiile generalizate, cu prevalență ridicată, precum Africa sub-sahariană.
Bazându-se pe cea mai mare parte a probelor, OMS / UNAIDS a încorporat o abordare strategică, declarând:
"Cel mai mare impact potențial asupra sănătății publice va fi în situațiile în care HIV este hiperendemic (prevalența HIV în populația generală depășește 15%), răspândită predominant prin transmisia heterosexuală și unde o proporție substanțială de bărbați (de exemplu mai mare de 80%) nu sunt circumcisi . "
În 2011, UNAIDS a raportat că rata prevalenței adulților în Africa Subsahariană se situează între 10% (în Malawi) și 26% (în Swaziland). Prin comparație, rata prevalenței adulților din SUA se ridică la aproximativ 0,6%.
Cântărirea dovezilor
Între 1989 și 2005, o serie de studii observaționale din Africa au remarcat relația dintre procentul bărbaților circumcisi din cadrul unei populații cu risc crescut și ratele mai scăzute ale infecției cu HIV. În timp ce unele dintre rezultate au fost convingătoare - inclusiv un studiu de cohortă mare în Uganda, care a arătat că șansele de infectare au fost cu 42% mai mici la bărbații circumcisi - au existat aproape tot atâtea studii, fie contestând rezultatele, fie întrebând concluziile autorului.
În 2005, o revizuire sistematică a 35 de studii observaționale a confirmat asocierea dintre creșterea ratei de circumcizie și reducerea ratelor de transmisie între femei și bărbați. Cu toate acestea, dovezile au fost considerate insuficiente pentru a justifica utilizarea circumciziei ca instrument preventiv bazat pe populație.
Din 2005 până în 2007, o serie de studii clinice randomizate controlate efectuate în trei țări africane au furnizat în cele din urmă dovezi statistice relevante în sprijinul acestei practici.
- În Kenya , 2 784 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 18 și 24 de ani au fost recrutați pentru un studiu condus de Universitatea din Illinois. Procesul a fost terminat prematur, când sa demonstrat că circumcizia are o eficacitate de 53% în prevenirea transmiterii HIV.
- În Africa de Sud , 3 273 de bărbați între 16 și 24 de ani au fost înscriși într-un studiu finanțat de Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Studiul a fost anulat după 17 luni după ce rezultatele intermediare au prezentat 60% mai puține infecții în grupul circumcis.
- În Uganda , 4996 de bărbați între 15 și 49 de ani au fost recrutați pentru un proces desfășurat de Școala de Sănătate Publică John Hopkins Bloomberg. De asemenea, studiul a fost reziliat prematur după ce a demonstrat o eficacitate de 51%.
Deși meta-analizele au susținut în mare măsură rezultatele în contextul epidemiei africane, unii au pus la îndoială dacă provocările legate de implementare - inclusiv reducerea consumului de prezervative și dezinhibarea comportamentală - nu au fost încă abordate pe deplin.
Posibile mecanisme biologice pentru reducerea transmisiei
Un număr de studii în ultimii ani au sugerat că biomul bacterian de sub preputul poate fi cauza creșterii riscului de transmitere la bărbații care nu sunt circumciși. Cercetările indică faptul că populația densă de bacterii poate transforma așa-numitele celule Langerhans pe suprafața pielii în "trădători" pentru apărarea lor imună.
În mod normal, celulele Langerhans funcționează prin captarea și transportul microbilor invadatori în celulele imune (incluzând celulele CD4 ), unde sunt amorse pentru neutralizare. Cu toate acestea, atunci când încărcătura bacteriană crește, așa cum se întâmplă sub preput, apare un răspuns inflamator și celulele Langerhans infectează celulele cu microbii ofensatori, mai degrabă decât să le prezinte doar.
Prin circumcisarea penisului, bacteriile anaerobe de sub preput sunt incapabile să prospere, reducând astfel răspunsul inflamator. Cercetările ulterioare pot duce la dezvoltarea de agenți microbicidici sau alte strategii non-chirurgicale pentru a neutraliza efectul.
Eficacitatea programului în Africa
Modelarea matematică efectuată de OMS, UNAIDS și Centrul de Modelare și Analiză Epidemiologică din Africa de Sud (SACEMA) sugerează că, într-un context cu prevalență ridicată, în care sexul heterosexual este principalul mod de transmitere, o nouă infecție ar fi evitată pentru fiecare cinci bărbați recent circumciși . Teoretic, dacă 90% dintre bărbați sunt circumcisi în aceste populații, ar putea fi o reducere asociativă a infecțiilor feminine de aproximativ 35% până la 40% (datorită ratelor scăzute ale infecției comunitare).
Analizele cost-eficiente au arătat că, prin evitarea acestor infecții, povara asupra sistemelor de sănătate ar putea fi redusă profund. Un studiu al provinciei Gauteng din Africa de Sud - unde rata infectiei este de peste 15% - a aratat ca costul a 1000 de circumcizii masculine (aproximativ 50.000 de dolari) ar putea produce o economie de costuri de peste 3.5 milioane dolari in medicamentele antiretrovirale , costurile medicale și / sau de spitalizare.
Totuși, unii au susținut că calculele sunt excesiv de optimiste, în timp ce un studiu (dezbătut pe larg) afirmă că implementarea programelor gratuite de prezervative este de 95 de ori mai rentabilă decât circumcizia în prevenirea infecției cu HIV.
În 2013, OMS a aprobat utilizarea Prepexului, primul dispozitiv non-chirurgical de circumcizie masculină. Inelul flexibil elastic nu necesită anestezie și este atașat direct la preput, reducând astfel alimentarea cu sânge. În aproximativ o săptămână, țesutul mort preponderent poate fi îndepărtat fără nici o rană deschisă sau cusături. Această tehnologie nouă speră să mărească numărul de VMMC-uri cu 27 de milioane până în 2020.
Circumcizia este o premisă viabilă în SUA?
Din punct de vedere al sănătății publice, este important să menționăm că niciun organism global nu a recomandat vreodată circumcizia universală pentru bărbați ca opțiune de prevenire a infecției cu HIV. În mod clar, există diferențe esențiale în dinamica epidemiei africane față de cea a lumii dezvoltate, mai ales că peste 60% din noile infecții din SUA se numără printre MSM.
În plus, impactul negativ asupra femeilor - deja vulnerabile din cauza factorilor biologici și socio-economici - este considerat a depăși orice beneficiu posibil al implementării pe scară largă, chiar și în comunitățile cu risc în care ratele de prevalență heterosexuală sunt ridicate. Unii chiar cred că mesajele direcționate în jurul circumciziei ar avea un efect negativ disproporționat asupra comunităților în care stigmatizarea este deja ridicată, iar utilizarea prezervativului scade constant sub 50%.
Cu toate acestea, o serie de studii au arătat că circumcizia neonatală poate reduce riscul de viată al bărbatului american de a dobândi în mod heterosexual viața de până la 20%. În 2012, Academia Americană de Pediatrie a emis o declarație politică actualizată care indică faptul că "beneficiile pentru sănătate ale circumciziei masculine nou-nascuți depășesc riscurile și că beneficiile procedurii justifică accesul la această procedură pentru familiile care o aleg". Printre beneficiile enumerate au fost prevenirea infecțiilor tractului urinar , a cancerului de penis și transmiterea anumitor infecții cu transmitere sexuală , inclusiv HIV .
Majoritatea medicilor și autorităților din domeniul sănătății iau o poziție non-părtinitoare în ceea ce privește circumcizia masculină electivă, subliniind că scade mai degrabă decât elimină riscul de transmitere a virusului HIV în penisul vaginal. În prezent, în SUA nu există recomandări pentru utilizarea circumciziei de sex masculin voluntar pentru a reduce riscul de transmitere la bărbați.
surse:
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS). "Circumcizia masculină și prevenirea HIV: implicațiile cercetării pentru politică și programare". Montreux, Elveția. 6-8 martie 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. Randomizat, studiu de interventie controlate de circumcizia masculina pentru reducerea riscului de infectie cu HIV: ANRS 1265 Trial. PLOS Medicină. 25 octombrie 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Circumcizia masculină pentru prevenirea HIV la bărbații tineri din Kisumu, Kenya: un studiu controlat randomizat". Lancetul. 24 februarie 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Circumcizia de sex masculin pentru prevenirea HIV la bărbați din Rakai, Uganda: un studiu randomizat." Lancetul. 24 februarie 2007; 369 (9562): 657-666.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS). "Circumcizia voluntară medicală masculină pentru prevenirea HIV." Montreaux, Elveția; Iulie 2012.
Planul de urgență al Președintelui SUA pentru SIDA (PEPFAR). Al optulea raport anual la Congres. " Washington, DC, 1 decembrie 2011; p 2.
Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS). "Prevalența HIV, total (% dintre populații, vârste 15-49 ani)". Raportul UNAIDS privind progresele globale în materie de răspuns la SIDA 2012. New York City, New York; 31 martie 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. Circumcizia la bărbații infectați cu HIV și efectul acesteia asupra transmiterii HIV la partenerii de sex feminin din Rakai, Uganda: un studiu controlat randomizat. " Lancetul. 18 iulie 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. Statutul de circumcizie si infectia cu HIV in randul MSM: reanaliza unui studiu clinic de faza III vaccin HIV. SIDA. 15 mai 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV și circumcizia masculină - o revizuire sistematică cu evaluarea calității studiilor." Boli infecțioase Lancet. Martie 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Circumcizia de sex masculin și achiziția și transmiterea HIV: studii de cohortă în Rakai, Uganda". SIDA. 20 octombrie 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. Circumcizia masculină reduce în mod semnificativ prevalența și încărcătura bacteriilor anaerobe genitale. " mBio. 15 februarie 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; si Auvert, B. "Eficacitatea costurilor de circumcizie masculina in prevenirea HIV intr-o afacere din Africa de Sud." PLOS Medicină. 26 decembrie 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Costul împrejurării Africii". Jurnalul internațional al sănătății bărbaților. 8 noiembrie 2008; 7 (3): 307-316
Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). "Supliment de Supraveghere HIV." Atlanta, Georgia. Decembrie 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. Eficacitatea cost-of-circumcizia nou-nascut in reducerea Rata de viata HIV in randul barbatilor din SUA. Plus unu. 22 ianuarie 2010; 5 (1): e8723.
Academia Americană de Pediatrie (AAP). "Declarație privind politica de circumcizie." Pediatrie. 1 septembrie 2012; 130 (3): 585-586.