Aceste legi te protejează de fraude, deșeuri și abuzuri
Cantitatea de bani pierdute pentru frauda Medicare în fiecare an este uluitoare. Nu sunt doar medici . Proprietarii de clinici, sistemele spitalicești, companiile de asigurări, laboratoarele, asistentele medicale, farmaciștii, persoanele care trăiesc în Medicare - oricine poate comite fraude. Chiar mai multe comite deșeuri și abuzuri. Diferența este că fraudele implică un sistem intenționat, în timp ce deșeurile și abuzurile, deși nu intenționate, duc la costuri inutile pentru sistemul nostru de sănătate.
Cunoscute cazuri de fraudă Medicare
Uită-te la aceste cazuri din 2017. Din păcate, mai sunt cu siguranță urmărite.
- În februarie 2017, un proprietar de clinică din New York a fost condamnat la cinci ani de închisoare și a perceput penalități în valoare de 8 milioane de dolari după ce a plătit persoanelor fără adăpost să facă teste medicale inutile, facturate pentru Medicare și Medicaid .
- In luna mai 2017, doi asiguratori Medicare Advantage au fost de acord cu o solutionare de 32 milioane de dolari dupa ce un avertizor a avertizat ca dosarele medicale au fost manipulate pentru a face ca pacientii sa arate mai rau decat au fost, ceea ce a dus la plati excedentare din partea guvernului.
- În iunie 2017, Genesis Healthcare a plătit 54 de milioane de dolari pentru a soluționa acuzațiile de facturare pentru îngrijirea inutilă a hospici și reabilitare.
- În iulie 2017, Departamentul de Justiție a luat un inel de fraudă de 1,3 miliarde de dolari vizând Medicaid și Medicare. 57 medici, 162 asistente medicale și 36 de farmaciști au fost interzise din toate programele federale de asistență medicală pentru deturnarea și abuzul de opiacee.
- În august 2017, un medic din Texas a fost condamnat la 35 de ani de închisoare și a amendat 268 de milioane de dolari pentru conspirație și fraudă împotriva Medicaid și Medicare. El a falsificat dosarele medicale pentru a dispune de teste și servicii medicale inutile.
- În octombrie 2017, trei medici din New York au fost condamnați la 2,5 ani de închisoare pentru a lua mită în cadrul unei scheme de Medicare de 100 de milioane de dolari cu o companie de laborator din New Jersey.
De ce Medicamente de fraudă este o problemă
Există fonduri Medicare limitate disponibile. Nu este un secret faptul că fondul de fonduri Medicare este de așteptat să se termine până în 2028. Statele Unite nu își pot permite să piardă niciunul din acești bani pentru fraudă, deșeuri și abuzuri. Acesta este motivul pentru care guvernul federal are o legislație în vigoare pentru a pedepsi pe cei care exploatează sistemul de sănătate și pentru a recupera fondurile pierdute.
Acestea sunt legile, modul în care funcționează și sancțiunile lor. Rețineți că penalitățile sunt supuse inflației.
1 -
Statutul anti-criptare (AKS)Ce este?
În conformitate cu amendamentele din 1972 privind securitatea socială, Statutul anti-criptare (42 USC § 1320a-7b (b)) interzice schimbul (sau oferta de a schimba) orice valoare (de exemplu, mită, mită, rabat) sunt plătite de un program federal de asistență medicală.
Exemplu
O companie de inima-dispozitiv poate oferi un cardiolog un răsturnare pentru a efectua mai multe intervenții chirurgicale cu dispozitivele lor.
Care sunt sancțiunile?
Sancțiunile penale pot include amenzi de până la 25.000 de dolari per răzbunare și / sau un termen de închisoare de cinci ani. Sancțiunile civile pot fi de până la 50.000 de dolari. Violatorii AKS vor fi de asemenea excluși de la participarea la programele federale de asistență medicală timp de cel puțin cinci ani.
2 -
Legea Penalului Monetar Penal (CMP)Ce este?
Legea privind sancțiunile monetare civile (42 USC § 1320a-7a) impune sancțiuni civile pentru încălcări ale Statutului anti-kickback (AKS). Pe lângă abordarea provocărilor, amendamentele aduse legii de către Legea cu privire la îngrijirea accesibilă penalizează în mod special contravenienții pentru organizarea de servicii cu entități excluse din programele federale, făcând declarații frauduloase privind cererile sau contractele cu programele federale, generând afirmații false, neputând raporta plățile excedentare și nereușind să ofere guvernului accesul la înregistrări în timp util.
Exemplu
Medicare solicită un audit pentru o anumită dată, dar biroul medicului nu face înregistrările medicale disponibile la timp.
Care sunt sancțiunile?
Sancțiunile civile variază între 10.000 și 50.000 de dolari, în funcție de încălcare. Violatorii sunt, de asemenea, supuși plății daunelor de până la trei ori mai mare decât suma solicitată necorespunzător.
3 -
False Claims Act (FCA)Ce este?
False Claims Act, așa cum o știm astăzi, se bazează pe o modificare din 1986 a legii originale adoptată în 1863. De asemenea, cunoscută sub numele de Legea lui Lincoln, a apărut mai întâi în timpul războiului civil atunci când existau îngrijorări cu privire la scheme frauduloase de a vinde bunuri Armata Uniunii. Este o lege care interzice oricui să depună cu bună știință plângeri false sau frauduloase către guvernul federal.
Exemplu
Un dermatolog prezintă un proiect de lege pentru o biopsie cutanată pe care nu a realizat-o niciodată.
Care sunt sancțiunile?
Sancțiunile civile (31 USC § § 3729-3733) variază de la 10.781 dolari la 21.563 dolari pe revendicare, plus de trei ori daunele pe care guvernul federal le-a susținut din cauza cererii false. Sancțiunile penale (18 USC § 287) includ închisoare și amenzi penale până la 250.000 dolari pentru un individ și 500.000 dolari pentru o corporație pentru fiecare creanță.
4 -
Statutul de fraudă în domeniul sănătății penaleCe este?
Statutul de fraudă în domeniul sănătății penale (18 USC § 1347) este o prevedere a Legii securității sociale, care face o infracțiune să execute (sau să încerce să execute) intenționat un program de fraudare a unui program de asistență medicală sau să utilizeze declarații false pentru a obține fonduri un program federal de asistență medicală.
Exemplu
Un farmacist nu renunță la un număr corespunzător de pastile de opiacee unui pacient. În schimb, el transferă pastilele pentru vânzarea directă către alți clienți.
Care sunt sancțiunile?
Sancțiunile penale pot include amenzi de până la 250.000 USD și / sau închisoare de până la 20 de ani.
5 -
Statutul Stark (legea de auto-sesizare a medicilor)Ce este?
Statutul Stark (42 USC § 1395nn) interzice unui medic să facă referiri pentru servicii de sănătate unei entități atunci când medicul (sau un membru al familiei sale) are un interes de proprietate / investiție sau un aranjament de compensare.
Exemplu
Un medic se referă la pacienții cu BPOC la o companie de aprovizionare cu oxigen, care este deținută de soția sa.
Care sunt sancțiunile?
Toate plățile de la astfel de trimiteri trebuie rambursate părților corespunzătoare. Se poate impune o penalizare de 15.000 USD pentru fiecare serviciu furnizat. Este posibil să existe și o amendă de 100.000 de dolari pentru încheierea unui acord ilegal. Violatorii pot fi excluși în întregime din programul Medicare.
Un cuvânt din
Miliarde de dolari sunt facturate din Medicare și Medicaid în fiecare an. Dacă frauda este săvârșită în mod intenționat, sau se produc abuzuri și abuzuri, există legi în vigoare pentru a proteja împotriva acestor pierderi financiare și pentru a penaliza pe cei care iau în mod greșit bani de la guvern.
Avem nevoie de aplicarea acestor legi. Viitorul Fondului fiduciar Medicare depinde de acesta.
> Surse:
> Fraude și decontări în domeniul sănătății în 2017: Listă de alergări. Finanțe în domeniul sănătății. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Actualizat la 10 noiembrie 2017.
> Forța Medicamentelor pentru Strike Medicare. Biroul inspectorului general. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Frauda Medicare, deșeurile și abuzurile: Prevenirea, detectarea și raportarea. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publicat în septembrie 2017.
> Referire la medicul de sine. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Actualizat în 5 ianuarie 2015.
> O foaie de parcurs pentru medicii noi: legi privind frauda și abuzuri. Biroul Inspectorului General, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.