Medicare și multe companii de asigurări de sănătate plătesc spitale care utilizează DRG-uri sau grupări legate de diagnostic . Aceasta înseamnă că spitalul se plătește mai degrabă pe baza diagnosticului pacientului admis, decât pe baza faptului că a petrecut efectiv îngrijirea pacientului spitalizat.
Dacă un spital poate trata un pacient în timp ce cheltuiește mai puțini bani decât plata DRG pentru acea boală, spitalul face un profit.
Dacă, în timp ce pacientul spitalizat este tratat, spitalul cheltuie mai mulți bani decât plata DRG, spitalul va pierde bani în spitalizarea pacientului respectiv. Acest lucru este menit să controleze costurile de îngrijire a sănătății prin încurajarea îngrijirii eficiente a pacienților spitalizați.
De ce ar trebui să aveți grijă cum este determinat un DRG
Dacă sunteți pacient, înțelegerea elementelor de bază ale factorilor care influențează asignarea dvs. DRG vă poate ajuta să înțelegeți mai bine factura de spital, ceea ce vă plătește compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare sau de ce ați primit un DRG special.
Dacă sunteți mai degrabă un medic decât un pacient, înțelegerea procesului de alocare a unui DRG vă poate ajuta să înțelegeți modul în care documentația dvs. din dosarul medical afectează DRG și ce Medicare va rambursa pentru o spitalizare a unui anumit pacient. De asemenea, vă va ajuta să înțelegeți de ce coderii și personalul de conformitate vă pun întrebările pe care le adresează.
Pași pentru determinarea unui DRG
Aceasta este o scurtare simplificată a pașilor de bază pe care un coder al spitalelor le utilizează pentru a determina DRG-ul unui pacient spitalizat. Nu este exact modul în care coderul o face; în lumea reală, coderii au o mulțime de ajutor din partea software-ului.
- Determinați diagnosticul principal pentru admiterea pacientului.
- Determinați dacă a existat sau nu o procedură chirurgicală.
- Determinați dacă există condiții sau complicații semnificative comorbide. O condiție comorbidă este o problemă medicală suplimentară care se întâmplă în același timp cu problema medicală principală. S-ar putea să fie o problemă înrudită sau complet independentă.
Un exemplu
Să presupunem că doamna Gomez în vârstă vine la spital cu un gât femural rupt, cunoscut mai des ca un șold rupt . Ea necesită intervenție chirurgicală și suferă o înlocuire completă a șoldului . În timp ce se recuperează de la intervenția chirurgicală a șoldului, problema de inimă cronică crește și dezvoltă insuficiență cardiacă congestivă acută. În cele din urmă, medicii ei primesc insuficiența cardiacă a doamnei Gomez sub control, se vindecă bine și este eliberată într-o instalație de reabilitare în spitale pentru terapie intensivă fizică înainte de a se întoarce acasă.
Diagnosticul principal al doamnei Gomez ar fi o fractură a gâtului femurului. Procedura chirurgicală este legată de diagnosticul principal și este o înlocuire totală a șoldului. În plus, are o stare comorbidă majoră: insuficiență cardiacă congestivă acută sistolică.
Când coderul introduce toate aceste informații în software, software-ul va scuipa un DRG de 469, intitulat "Înlocuirea majoră a articulațiilor sau reatașarea unei extremități inferioare cu MCC".
Mai multe despre pasul 1: Diagnosticul principal
Cea mai importantă parte din atribuirea unui DRG este obținerea diagnosticului principal corect. Acest lucru pare simplu, dar poate fi greu, mai ales atunci cand un pacient are mai multe probleme medicale diferite in acelasi timp. Potrivit CMS , diagnosticul principal este conditia stabilita dupa studiu pentru a fi in principal responsabil pentru admitere.
Diagnosticul principal trebuie să fie o problemă care a fost prezentă când ați fost internată în spital; aceasta nu poate fi ceva care sa dezvoltat după admiterea dvs. Acest lucru poate fi dificil, deoarece uneori medicul dumneavoastră nu știe ce este cu adevărat greșit cu dumneavoastră când sunteți admis în spital.
De exemplu, poate că sunteți admis la spital cu dureri abdominale, dar medicul nu știe ce cauzează durerea. Îi ia un pic de timp pentru a determina că aveți cancer de colon și că cancerul de colon este cauza durerii voastre. Deoarece cancerul de colon a fost prezent la admitere, chiar dacă medicul nu știa ce cauzează durerea atunci când ați fost admis, cancerul de colon poate fi atribuit ca diagnostic principal.
Mai multe despre pasul 2: Procedura chirurgicală
Deși acest lucru pare tăiat și uscat, ca majoritatea lucrurilor legate de asigurarea de sănătate și Medicare, nu este. Există câteva reguli care determină dacă și cum procedurile chirurgicale influențează un DRG.
In primul rand, Medicare defineste ceea ce conteaza ca o procedura chirurgicala in scopul de a atribui un DRG, si ceea ce nu conteaza ca o procedura chirurgicala. Unele lucruri care par a fi proceduri chirurgicale pentru pacientul care are procedura nu sunt considerate de fapt proceduri chirurgicale la alocarea DRG.
În al doilea rând, este important să știți dacă procedura chirurgicală în cauză se află în aceeași categorie de diagnostic majoră ca și diagnosticul principal. Fiecare diagnostic principal face parte dintr-o categorie majoră de diagnosticare, bazată în mare măsură pe sistemele corporale. Dacă Medicare consideră că procedura dvs. chirurgicală se încadrează în aceeași categorie de diagnostic majoră ca și diagnosticul principal, DRG-ul dvs. va fi diferit decât dacă Medicare consideră că procedura dvs. chirurgicală nu are nicio legătură cu diagnosticul principal. În exemplul de mai sus cu doamna Gomez, Medicare consideră că intervenția chirurgicală de înlocuire a șoldului și șoldul fracturat se află în aceeași categorie majoră de diagnosticare.
Mai multe despre pasul 3: Condiții comorbide și complicații
Din moment ce utilizează mai multe resurse și costurile probabile mai mult pentru a îngriji un pacient ca doamna Gomez, care are atât șold rupt, cât și insuficiență cardiacă congestivă acută decât o îngrijește pe un pacient cu șold rupt și fără alte probleme, mulți DRG iau acest lucru în considerare. Medicare distinge chiar și între condițiile majore de comorbiditate, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă acută sau sepsisul și condițiile de comorbiditate care nu sunt așa de majore, cum ar fi o boală acută de BPOC cronică, deoarece condițiile comorbide majore necesită mai multe resurse pentru a trata decât cele mai importante condiții comorbide . În astfel de cazuri, pot exista trei DRG-uri diferite, cunoscute sub numele de triplet DRG:
- Un DRG care plătește mai puțin pentru diagnosticul principal, fără condiții comorbide sau complicații.
- Un DRG cu venituri medii pentru diagnosticul principal cu o stare comorbidă care nu este atât de importantă. Acest lucru este cunoscut ca un DRG cu un CC sau o c conditie c omorbid.
- Un DRG care plătește mai mult pentru diagnosticul principal cu o stare comorbidă majoră, cunoscută ca DRG cu un MCC sau cu o asociere c omorbidă.
Dacă sunteți un medic care primește întrebări de la coder sau departamentul de conformitate, multe dintre aceste întrebări vor viza să se stabilească dacă pacientul a fost tratat pentru CC sau MCC în timpul șederii spitalului său în plus față de tratamentul pentru principal diagnostic.
Dacă sunteți pacient care vă uită la factura sau explicația beneficiilor și compania dvs. de asigurări de sănătate plătește pentru spitalizări pe baza sistemului de plăți DRG, veți vedea acest lucru reflectat în titlul DRG pe care vi l-ați atribuit. Un titlu DRG care include "cu MCC" sau "cu CC" înseamnă că, pe lângă tratarea diagnosticului principal la care ați fost admis, spitalul și-a folosit resursele pentru a trata o stare comorbidă în timpul spitalizării.