Medicare și anumite companii private de asigurări de sănătate plătesc pentru spitalizarea beneficiarilor lor, folosind un sistem de plăți DRG . De fiecare dată când ești admisă ca spitalizare la un spital, spitalul respectiv alocă o admitere la DRG. Spitalul primește o sumă fixă pentru DRG, indiferent de suma pe care o cheltuiește cu adevărat. Dacă un spital poate să te trateze efectiv pentru mai puțini bani decât Medicare îi plătește pentru DRG, atunci spitalul face bani pentru spitalizare.
Dacă spitalul cheltuiește mai mulți bani pentru tine decât Medicare dă-l pentru DRG-ul tău, atunci spitalul pierde bani în spitalizare.
Aflați mai multe despre acest lucru în " DRG 101: Ce este DRG și cum funcționează? “
Pentru a afla cât de mult se plătește un spital pentru o anumită spitalizare, trebuie să știți mai întâi ce a fost repartizat DRG pentru spitalizare. În plus, trebuie să știți rata amestecului spitalului. Sunați departamentul de facturare, contabilitate sau de gestionare a cazurilor din spital și întrebați ce este rata combinată a Medicare.
Calculând cât de mult un spital este plătit pentru un DRG dat
Fiecărui DRG i se atribuie o greutate relativă în funcție de cantitatea medie de resurse pe care o are pentru a avea grijă de un pacient alocat DRG-ului respectiv. Puteți căuta greutatea relativă pentru DRG-ul dvs. particular prin descărcarea unei diagrame furnizate de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services urmând aceste instrucțiuni:
- Accesați această pagină web pe site-ul CMS.
- Derulați în jos în partea de jos a paginii. Localizați zona intitulată "Descărcări".
- Descărcați tabelul 5.
- Deschideți fișierul care afișează informațiile ca o foaie de calcul Excel (fișierul care se termină cu ".xlsx".)
- Coloana denumită "greutăți" arată greutatea relativă pentru fiecare DRG.
Greutatea medie relativă este de 1,0. DRG-urile cu o greutate relativă mai mică de 1,0 sunt mai puțin utilizate pentru tratarea resurselor și sunt, în general, mai puțin costisitoare de tratat. DRG-urile cu o greutate relativă mai mare de 1,0 necesită, în general, mai multe resurse pentru tratare și sunt mai costisitoare pentru tratare. Cu cât greutatea relativă este mai mare, cu atât mai multe resurse sunt necesare pentru a trata un pacient cu DRG.
Pentru a afla cât de mulți bani a fost plătit spitalul pentru spitalizare, trebuie să înmulțiți greutatea relativă a DRG-ului cu rata de amestecare a spitalului. Iată un exemplu cu un spital care are o rată combinată de 6000 USD atunci când greutatea relativă a DRG este de 1,3:
6.000 $ X 1.3 = 7.800 $. Spitalul tău a plătit 7.800 de dolari pentru spitalizarea ta.
Cum funcționează rata combinată a unui spital?
Deoarece costurile resurselor de sanatate si de munca variaza in intreaga tara si chiar de la spital la spital, Medicare atribuie o rata diferita amestecat la fiecare spital care accepta Medicare. De exemplu, un spital din Manhattan, New York City are probabil costuri mai ridicate ale forței de muncă, costuri mai mari pentru a-și menține facilitatea și costuri mai mari ale resurselor decât un spital din Knoxville, Tennessee. Spitalul din Manhattan are probabil o rată mai mare de amestecare decât spitalul Knoxville.
Alte lucruri pe care factorii Medicare în determinarea ratei amestecate a spitalului dvs. includ dacă este sau nu un spital de predare cu rezidenți și stagiari, indiferent dacă este sau nu într-o zonă rurală și dacă are sau nu o pondere disproporționată a populației sărace și neasigurate. Fiecare dintre aceste lucruri tinde să crească rata de amestec a unui spital.
În fiecare octombrie, Medicare atribuie fiecărui spital o rată de amestec nouă. În acest fel, Medicare poate ajusta cât de mult plătește un anumit spital bazat nu numai pe tendințele naționale, cum ar fi inflația, ci și pe tendințele regionale. De exemplu, pe măsură ce o zonă geografică devine mai dezvoltată, un spital din zona respectivă își poate pierde denumirea rurală.
surse:
Registrul federal, programul Medicare; Sisteme de plăți prospective de spitalizare în spitale pentru spitale de îngrijire acută și spitale de îngrijire pe termen lung Modificări ale politicii sistemului de plăți prospective și anul fiscal 2016; Revizuirile cerințelor de raportare a calității pentru furnizorii specifici, inclusiv modificările legate de programul de stimulare a înregistrărilor electronice din domeniul sănătății; Extensiile Medicare-Dependent, Small Spitalul Rural Programul si Low-volumul de ajustare Plata pentru Spitale, 17 17/15.