E mai complicat decât să coincidă în cele din urmă cu abrogarea și înlocuirea
Când Donald Trump a câștigat alegerile prezidențiale în noiembrie 2016, viitorul asigurărilor de sănătate din Statele Unite a fost brusc foarte mult în limită - doar când oamenii începuseră să se obișnuiască cu Legea accesibilă (Obamaacare).
Nu există nicio îndoială că punerea în aplicare a ACA a avut destule răni în ultimii ani, dar a devenit bine înrădăcinată până la sfârșitul anului 2016.
A patra perioadă de înscriere deschisă pe piața individuală (on-and -off ) a fost în curs de desfășurare. Angajatorii se îndreptau în cel de-al doilea sau al treilea an (în funcție de mărimea lor) de a respecta mandatul ACA pentru angajatori . Persoanele fizice s-au obișnuit cu întrebări privind acoperirea asigurărilor de sănătate cu privire la declarațiile lor fiscale și o pedeapsă potențială pentru persoanele care nu au asigurat în cursul anului.
Oamenii s-au obișnuit cu faptul că condițiile preexistente nu mai reprezintă un obstacol atunci când se aplică pentru asigurarea de sănătate și faptul că pentru persoanele care cumpără acoperire pe piața individuală sunt disponibile subvenții pentru a compensa costul, în funcție de venituri acest lucru a contribuit la echilibrarea condițiilor de joc pentru persoanele care își cumpără propriile asigurări de sănătate , deoarece persoanele cu asigurări de sănătate sponsorizate de angajatori au beneficiat întotdeauna de subvenții semnificative).
Apoi brusc, totul era în aer. Președintele Trump a avut o promisiune că va abroga ACA; site-ul său de campanie a spus: "În prima zi a Administrației Trump, vom cere Congresului să transmită imediat o abrogare completă a lui Obamacare".
Republicanii și-au păstrat majoritatea în Casa și în Senat și au încercat să abroge ACA de când a intrat în vigoare în 2010. Eforturile lor anterioare au fost învinuite de stiloul de veto al președintelui Obama, dar acest lucru nu mai este un obstacol în cadrul administrației Trump.
Abrogarea ACA nu este la fel de simplă pe cât pare
De îndată ce sesiunea legislativă din 2017 a început, senatorul Mike Enzi (R, Wyoming), președintele Comitetului pentru buget al Senatului, a introdus o rezoluție (SCRes 3) pentru a începe procesul de abrogare a ACA utilizând reconcilierea bugetară.
Rezoluția Enzi oferă instrucțiuni celor patru comisii de a elabora legislația, inclusiv reducerea deficitului, care trebuie raportată Comitetului bugetar. Ambele camere ale Congresului au trecut prin SCRes 3 până la jumătatea lunii ianuarie, iar comisiile din Congres au lucrat la detaliile legislației de abrogare de atunci.
Congresul republicanilor planifică la acel moment să treacă cât mai curând posibil proiectul de lege privind reconcilierea. Așteptările au fost că ar fi similar cu HR3762, care a trecut la începutul lui 2016, dar a fost vetoat de președintele Obama.
Pentru a fi clar, ei nu au voturile necesare pentru a trece o abrogare completă a ACA, deoarece acest lucru ar necesita cel puțin 60 de voturi în Senat pentru a depăși un scandal. Dar un proiect de lege de reconciliere - care se adresează doar cheltuielilor federale - poate trece cu o majoritate simplă și nu este supus pirateriei. Un proiect de lege de reconciliere care ar defila ACA ar putea trece cu 51 de senatori care votează în favoarea acesteia, iar în 2017 există 52 de senatori republicani.
Subvențiile subvenționate, subvențiile de împărțire a costurilor și extinderea Medicaidului ar putea fi eliminate cu ajutorul unui proiect de lege de reconciliere. La fel ar fi impozitele ACA, cum ar fi pedeapsa mandatului angajatorului, pedeapsa individuală a mandatului și lucruri precum impozitul pe dispozitivul medical și taxa Cadillac, care urmează să fie pusă în aplicare.
Un proiect de lege de reconciliere nu ar putea sa abroge partile care nu sunt legate de cheltuieli ale ACA, cum ar fi acoperirea cu eliberare garantata (indiferent de istoricul medical), beneficiile esentiale pentru sanatate si care permit adultilor tineri sa ramana in planurile de sanatate ale parintilor lor pana la varsta de 26 de ani , Dar dacă ACA este defundată, celelalte părți ale acesteia nu ar supraviețui dacă nu s-au luat măsuri legislative suplimentare pentru a stabiliza piața asigurărilor.
Ce urmeaza?
Republicanii Republicii Congrese s-au mutat repede pentru a începe procesul de abrogare a ACA prin defundarea sa, dar nu s-au coalizat încă în jurul unei propuneri de înlocuire. Numeroase propuneri POR pentru a înlocui ACA au fost introduse în ultimii ani, inclusiv propunerea președintelui Casa Paul Ryan " O cale mai bună" și Tom Price Empowering Patient First Act din 2015 (HR2300) - care a avut o nouă importanță atunci când a fost nominalizată Price pentru a conduce HHS sub administrația Trump (Senatul a confirmat numirea sa în februarie 2017).
Propunerile tind să aibă o mulțime de puncte în comun, deci avem o idee destul de bună cu privire la direcția în care Republicanii Congresului vor să procedeze.
Mai multe proiecte de lege au fost introduse în primele săptămâni ale sesiunii legislative din 2017, în general urmând multe dintre aceleași principii enunțate în propunerile republicane de reformă în domeniul sănătății. Dar nici unul dintre aceștia nu a câștigat sprijin bipartizan sau chiar sprijin complet din partea republicană a culoarului.
Pe scurt, detaliile specifice privind ceea ce ar putea înlocui ACA nu sunt încă disponibile. Unii americani sunt mai bine în ACA, iar unele sunt mai rău, dar niciunul dintre ei nu a avut șansa să vadă exact ce va arăta înlocuirea. Și, poate, cel mai important, industria de asigurări de sănătate și de sănătate nu este sigură ce urmează.
Conducatorii Congresului au spus de la inceput ca nu va exista decalaj in acoperire. Deși au spus în repetate rânduri că planul lor este de a abroga ACA cât mai curând posibil, ei nu au intenția ca abrogarea să aibă efect imediat. O întârziere de doi sau patru ani pentru implementarea abrogării este probabil, ceea ce înseamnă că aceștia ar putea să voteze pentru abrogarea ACA la începutul anului 2017, dar abrogarea va avea loc odată între 2019 și 2021.
Motivul implementării cu întârziere a abrogării este de a oferi parlamentarilor o șansă de a elabora detaliile unei facturi de înlocuire, de ao trece și de a avea timp să pună toate piesele la punct pentru ca aceasta să fie implementată simultan cu abrogarea ACA. Reprezentantul echipei Trump Transition, Chris Collins (R, New York), a declarat la începutul lunii ianuarie 2017 că legislația de înlocuire va fi probabil introdusă până în iunie sau iulie 2017. El a reiterat faptul că nimic nu s-ar schimba în privința sănătății planuri în 2017 sau 2018, dar a spus că abrogarea imediată a ACA a fost necesară deoarece legiuitorii intenționau să abroge imediat lucruri precum "impozitul dispozitivelor medicale, impozitul asigurărilor de sănătate asupra companiilor de asigurări, mandatul angajatorului, mandatul angajatului [referitor la mandat individual]. "
Președintele Parlamentului, Paul Ryan (R, Wisconsin), a declarat că se așteaptă ca votul de abrogare să aibă loc până în martie sau aprilie, însă președintele Trump, care inițial vorbea despre votul de abrogare până la sfârșitul lunii ianuarie, a menționat la începutul lunii februarie că abrogarea votul ar putea să nu se întâmple până în 2018.
Ce constituenți au spus
Mesajul pe care Republicii Congresionali l-au prezentat este cu siguranță atrăgător pentru o mulțime de americani:
- Abțineți ACA, dar cu un interval de timp extins, astfel încât oamenii să nu își piardă acoperirea în timp ce așteaptă înlocuirea.
- Un plan de înlocuire pe care legiuitorii i-au promis-o va fi mai bun decât ACA (deși fără să vadă legislația actuală, oamenii trebuie doar să-și ia cuvântul) și care va fi programat să intre în vigoare simultan cu abrogarea lui Obamacare, intre.
- Abrogarea imediată a unora dintre impozitele ACA, inclusiv mandatul angajatorului și mandatul individual, ambele fiind destul de nepopulare.
Ce înseamnă de fapt
Suna cu siguranță. Dar când ne uităm sub capotă, există câteva bucăți lipsă. Oficiul Bugetului Congresului a prevăzut că mandatul ACA pentru angajatori și sancțiunile individuale ale mandatului împreună cu impozitul Cadillac ar aduce venituri de 297 miliarde dolari în perioada 2016-2025. Aceste venituri sunt folosite pentru a compensa costul ACA, care include cheltuielile federale privind subvențiile de prime și expansiunea Medicaid.
În cazul în care aceste elemente producătoare de venituri ale ACA sunt eliminate în viitorul apropiat, ar putea sfârși să fie provocatoare din punct de vedere financiar pentru a continua să furnizeze subvenții și expansiunea Medicaid.
Dar există și alte probleme grave care ar putea apărea dacă votul Congresului va repeta în curând ACA (chiar și cu o implementare întârziată) și apoi va aștepta câteva luni pentru a introduce legislația de înlocuire. Două dintre cele mai importante sunt destabilizarea pieței individuale de asigurări de sănătate și posibilitatea ca o factură de înlocuire să nu mai treacă niciodată.
Ce înseamnă "destabilizarea pieței individuale de asigurări de sănătate"?
Perioada de inscriere deschisa pentru acoperirea 2017 tocmai sa incheiat, dar transportatorii de asigurari de sanatate sunt deja foarte concentrati pe planificarea pentru 2018. Pentru transportatorii care doresc sa ofere planuri pe piata federala facilitate (de exemplu, HealthCare.gov) in 2018, trebuie depuse până la data de 3 mai 2017 în statele în care guvernul federal efectuează procesul de evaluare a ratei (Missouri, Oklahoma, Texas și Wyoming) și până în 17 iulie în restul statelor.
În cazul în care ACA abrogă legislația a trecut deja prin acest punct, dar înlocuirea nu a fost introdusă și / sau aprobată, transportatorii de asigurări de sănătate se vor confrunta cu o mare incertitudine în ceea ce privește planificarea pe termen lung.
Se referă, în egală măsură, la transportatori dacă nu se întâmplă nimic în ceea ce privește legislația - inclusiv legislația abrogată - prin ratele de timp și planurile care trebuie depuse. Transportatorii știu că totul este în aer, că abrogarea este pe masă și că înlocuirea este incertă.
Unii transportatori ar putea merge mai departe și vor depune ratele și planurile pentru 2018 (cel mai probabil cu rate mai mari pe care le-ar fi depus fără incertitudinea care înconjoară în prezent piața individuală). Dar alții ar putea decide că incertitudinea este prea mare de risc și pur și simplu optează pentru a părăsi schimburile sau întreaga piață individuală la sfârșitul anului 2017.
În cazul în care mandatul individual este eliminat, dar acoperirea va fi încă garantată - în 2018, este ușor de văzut de ce asigurătorii ar putea să se abțină de la ideea de a continua să participe la schimburi. În acest caz, ar fi mai ușor ca niciodată ca oamenii sănătoși să meargă fără acoperire, iar fondurile de risc să devină în continuare înclinate către înscriși bolnavi, ceea ce înseamnă că asigurătorii ar trebui fie să nu participe deloc, fie să participe cu premii mult mai mari.
Administrația Trump a declarat că vor emite reglementări menite să stabilizeze piața asigurărilor individuale de asigurări de sănătate, dar rămâne de văzut dacă regulamentele vor fi suficiente pentru a menține asigurătorii pe piață în 2018 și pentru a preveni drastic impulsionarea primelor.
Pentru majoritatea asigurătorilor de sănătate, piața individuală este o mică parte din afacerea lor globală. Cea mai mare parte a afacerii lor tinde să includă planuri de grup (sau care acționează în calitate de administratori pentru planurile de grup mari de asigurări de sine), planurile Medicare Advantage și planurile de îngrijire a Medicaid. Ieșirea de pe piața individuală nu este o decizie pe care o iau cu ușurință, dar nu este, de asemenea, o decizie care le-ar afecta performanța globală pe termen lung.
Dacă o înlocuire nu este trecuta niciodată
Cealaltă problemă cu abrogarea acum (cu o implementare întârziată) și apoi de lucru pentru a dezvolta un înlocuitor este că înlocuirea nu s-ar putea niciodată să coboare de la sol. Poate că Congresul nu poate ajunge la un acord cu privire la proiectarea înlocuitorului sau poate că nu poate face ca numărul să funcționeze în ceea ce privește cheltuielile guvernamentale cu privire la planul de înlocuire.
Așa cum reiese din lungul și provocator proces de dezbatere și de adoptare a ACA în 2009/2010, este clar că obținerea unui acord în legătură cu un nou proiect de lege privind reforma sistemului de sănătate nu va fi ușor.
Și ce se întâmplă dacă nu pot obține nimic în ceea ce privește înlocuirea? În acest caz, proiectul de lege de abrogare va fi în continuare în vigoare, iar punerea integrală în aplicare va fi stabilită pentru 2019 sau ulterior. Și dacă nu există nimic care să-l înlocuiască, destabilizarea pieței descrisă mai sus ar deveni și mai dramatică, deoarece unele aspecte ale ACA (cum ar fi acoperirea cu garanții) ar mai fi în vigoare, în timp ce altele (precum mandatul individual și subvențiile de prime) ar fi eliminat.
Între 20 și 30 de milioane de persoane ar pierde probabil acoperirea de asigurare dacă ACA ar fi abrogat și nu ar fi înlocuit cu ceva la fel de robust. Oficiul Bugetului Congresului a estimat în ianuarie 2017 că 18 milioane de persoane ar pierde acoperirea în primul an după ce a fost adoptat un proiect de lege asemănător cu HR3762 și că numărul persoanelor care au pierdut acoperire ar crește până la 32 milioane în deceniu.
Trump declară că legislația va fi simultană
Pe fondul deranjului cu privire la cele două acte legislative care au fost introduse în mai multe luni, mai mulți senatori republicani au început să-și exprime îndoiala asupra strategiei. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) și Tom Cotton (Arkansas) au spus că ar fi mai bine să amâne votul de abrogare până când planul de înlocuire va fi disponibil. Există o șansă mică, însă tot mai mare, că o lege de abrogare imediată ar putea să nu fie adoptată dacă legislația de înlocuire nu este gata să se desfășoare în același timp.
În timpul unei conferințe de presă din 10 ianuarie, Trump a spus că facturile care vor abroga și înlocui ACA vor fi introduse "în esență simultan" după ce Rep. Prețul este confirmat pentru a conduce HHS (prețul a fost confirmat pe 10 februarie). Trump a elaborat un pic, spunând: "Vor fi diferite segmente, înțelegeți, dar cel mai probabil va fi în aceeași zi sau în aceeași săptămână, dar probabil în aceeași zi. Ar putea fi aceeași oră".
Asta face presiuni considerabile pentru parlamentari să se unească în jurul unui plan de înlocuire cât mai repede posibil, dar acest lucru ar putea fi mai ușor de zis decât de făcut. Pentru moment, viitorul ACA rămâne în aer. Dar, atunci când vorbitorii vorbesc despre cum nu există nici o problemă cu "abrogarea și întârzierea", deoarece noul plan va da naștere la fel cum ACA se elimină treptat, rețineți că este mult mai complicat decât asta.
> Surse:
> Congresul Statelor Unite, Biroul Bugetului Congresului. Proiecții de buget actualizate, între 2015 și 2025 . Martie 2015.
> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. 2018 Scrisoare către emitenți pe piața federalizată. 16 decembrie 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma sanatatii . 2016 campanie.
> Price, Tom, Camera Reprezentanților din SUA. Împuternicirea Primului Act al Pacienților din 2015. 11 mai 2015.
> Comitetul pentru buget al Senatului Statelor Unite ale Americii. Senatului pentru a începe dezbaterea privind Rezoluția abrogării Obamacare. 3 ianuarie 2017.