Persoanele care suferă de boală coronariană (CAD) la o vârstă fragedă pot avea o problemă înnăscută cu colesterolul, în special dacă boala cardiacă prematură pare să curgă în familie. Cel mai frecvent tip de afecțiune genetică care afectează colesterolul este hipercolesterolemia familială.
Hipercolesterolemia familială este un sindrom genetic în care nivelurile de colesterol LDL sunt ridicate din momentul nașterii.
Persoanele cu hipercolesterolemie familială prezintă un risc crescut de apariție a unei boli precoce a CAD, accident vascular cerebral și artera periferică . De fapt, mulți oameni care au un infarct miocardic la o vârstă fragedă se dovedesc a avea această afecțiune.
Din fericire, cu un tratament agresiv pentru scăderea nivelului de colesterol , riscul bolilor de inimă poate fi redus foarte mult. Din acest motiv, este important să se diagnosticheze hipercolesterolemia familială cât mai curând posibil - și să se asigure că membrii familiei oricărei persoane care are această afecțiune au testat și lipidele lor din sânge.
cauze
Hipercolesterolemia familială poate fi cauzată de mai multe defecte genetice diferite, majoritatea afectând receptorul pentru colesterolul LDL. Atunci când receptorul LDL nu funcționează normal, colesterolul LDL nu este eliminat eficient din fluxul sanguin. În consecință, colesterolul LDL se acumulează în sânge. Aceste niveluri excesive de colesterol LDL accelerează foarte mult ateroscleroza și bolile cardiovasculare.
Anomaliile genetice care determină hipercolesterolemia familială pot fi moștenite de la tată, mamă sau ambii părinți. Persoanele care au moștenit anormalitatea ambilor părinți sunt considerate a fi homozigote pentru hipercolesterolemia familială. Forma homozigotă a hipercolesterolemiei familiale este o formă foarte severă a bolii.
Afectează unul din 250.000 de persoane.
Persoanele care mostenesc gena anormală de la un singur părinte sunt considerate heterozigote pentru hipercolesterolemia familială. Aceasta este o formă mai puțin severă a bolii, dar tot mai mare crește riscul cardiovascular al unei persoane. Aproximativ unul din 500 de persoane au hipercolesterolemie familială heterozigotă.
Sunt mulți oameni.
Mai mult de 1000 de mutații diferite care afectează gena receptorului LDL au fost identificate și fiecare dintre ele afectează în mod diferit receptorul LDL. Din acest motiv, nu toate hipercolesterolemia familială este aceeași. Severitatea poate varia foarte mult, în funcție de tipul particular al mutației genetice pe care o are o persoană.
Diagnostic
Medicii fac diagnosticul de hipercolesterolemie familială prin măsurarea nivelelor lipidelor din sânge și luând în considerare istoricul familial și examenul fizic.
Testele de sânge la persoanele cu hipercolesterolemie familială arată niveluri ridicate ale colesterolului total și niveluri ridicate ale colesterolului LDL. Nivelul total de colesterol cu această afecțiune este de obicei mai mare de 300 mg / dl la adulți și mai mare de 250 mg / dl la copii. Nivelul colesterolului LDL este de obicei mai mare de 200 mg / dl la adulți și mai mare de 170 mg / dl la copii.
Nivelurile de trigliceride nu sunt, de obicei, deosebit de ridicate la persoanele cu această afecțiune.
Orice persoană cu hipercolesterolemie familială este foarte probabil să aibă rude care au și această afecțiune. Deci, un istoric familial al bolilor cardiovasculare precoce poate fi un indiciu puternic pentru ca medicul să ia în considerare acest diagnostic.
Hipercolesterolemia familială poate provoca depuneri grase caracteristice pentru a se dezvolta în jurul coatelor, genunchilor, de-a lungul tendoanelor și în jurul corneei ochilor. Aceste depozite grase sunt numite xantomi . Depunerile de colesterol pe pleoape, numite xanthelasmas , sunt de asemenea comune. Ori de câte ori un pacient are xantom sau xanthelasmas, diagnosticul de hipercolesterolemie familială ar trebui să vină imediat în mintea doctorului.
Un diagnostic prezumtiv de hipercolesterolemie familială poate fi făcut dacă nivelurile de colesterol LDL sunt foarte mari, nivelurile de trigliceride sunt normale și istoricul familial este compatibil. Dacă există, de asemenea, xantomi sau xanthelasme, diagnosticul poate fi considerat destul de definitiv. Testarea genetică poate fi utilă (dar, de obicei, nu este necesară) în efectuarea diagnosticului și poate fi foarte utilă în scopul consilierii genetice.
Boala vasculară cauzată de hipercolesterolemia familială începe în timpul copilăriei. Deci, copiii din familiile cu această tulburare ar trebui să fie examinați în mod obișnuit pentru niveluri ridicate ale colesterolului LDL la vârsta de opt ani. În cazul în care nivelurile lor de colesterol sunt ridicate, terapia cu statine trebuie considerată cu fermitate.
Legătura cu bolile cardiovasculare
Înainte de disponibilitatea medicamentelor cu statină , incidența bolilor cardiovasculare prematură a fost foarte mare la persoanele cu hipercolesterolemie familială și la rudele lor. Într-un studiu amplu realizat în anii 1970 (înainte de statine), 52% dintre rudele de sex masculin ale pacienților cu hipercolesterolemie familială au avut boli de inimă la vârsta de 60 de ani (comparativ cu un risc estimat de 13%), iar 32% până la vârsta de 60 de ani (comparativ cu un risc estimat de 9%). Acest studiu a condus la originea naturii familiale a acestei afecțiuni.
Tratament
Dezvoltarea medicamentelor puternice, de "a doua generație" de statine, a schimbat modul de gestionare a hipercolesterolemiei familiale. Înainte de disponibilitatea acestor medicamente puternice, tratamentul acestei tulburări a necesitat utilizarea mai multor medicamente, inclusiv medicamentele cu statină mai puțin eficiente din prima generație. Deși această abordare multi-drog a redus riscul cardiovascular al pacienților, tratamentul ar putea fi dificil de tolerat și cu siguranță dificil de gestionat.
Odată cu dezvoltarea celor mai puternice statine de a doua generație, cum ar fi: -oravastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) sau simvastatina (Zocor), abordarea tratamentului hipercolesterolemiei familiale sa schimbat. Tratamentul este început acum cu o doză mare de medicament unic, de a doua generație de statine. Aceste medicamente produc, în general, o reducere mare a nivelurilor de colesterol LDL și pot produce, de asemenea, o contracție reală a plăcilor aterosclerotice .
Studiile care au analizat adăugarea de medicamente suplimentare (în special, Ezitimibe / Vytorin ), la statinele de a doua generație nu au demonstrat nicio îmbunătățire suplimentară a rezultatelor clinice. Astfel, la pacienții cu hipercolesterolemie familială heterozigotă (forma "mai blândă"), terapia cu doză mare, cu un singur medicament, cu statine de a doua generație a rămas tratamentul recomandat.
În 2015, FDA a aprobat o nouă clasă de medicamente - inhibitori PCSK9 - pentru pacienții cu hipercolesterolemie familială. Când unul dintre aceste medicamente este adăugat la o statină, pot fi obținute reduceri remarcabile ale nivelurilor de colesterol LDL. Rolul inhibitorilor PCSK9 în tratarea hipercolesterolemiei familiale heterozigote este în prezent neclar, deoarece studiile clinice care vizează demonstrarea faptului că această combinație îmbunătățește rezultatele clinice sunt încă în desfășurare. Totuși, aceste medicamente puternice noi pot fi adăugate la statinele cu doze mari dacă colesterolul LDL rămâne substanțial crescut numai pe terapia cu statine.
În timp ce nivelurile ridicate de colesterol cresc foarte mult riscul de boli cardiace la persoanele cu hipercolesterolemie familială, alți factori de risc cardiovascular rămân, de asemenea, importanți. Deci, un aspect critic al tratamentului lor este de a controla agresiv toți ceilalți factori de risc pentru bolile de inimă, în special fumatul, obezitatea, lipsa exercițiilor fizice și tensiunea arterială crescută .
Formă homozigotă
La pacienții cu formă homozigotă (severă) de hipercolesterolemie familială, riscul cardiovascular este atât de mare încât se recomandă o terapie foarte agresivă imediat după diagnosticarea afecțiunii. Datorită creșterii extreme a colesterolului observat la acești pacienți, recomandările actuale sunt de a începe tratamentul atât cu statine cu doză ridicată, cât și cu un inhibitor PCSK9.
Chiar și în cazul acestui tip de terapie agresivă, totuși, uneori nivelurile de colesterol rămân ridicate. În aceste cazuri, tratamentul cu afereza poate fi necesar pentru a reduce nivelurile de colesterol.
rezumat
Hipercolesterolemia familială este o tulburare gravă moștenită a metabolismului colesterolului. Persoanele cu hipercolesterolemie familială au nevoie de tratament agresiv pentru a reduce nivelurile de colesterol și pentru a controla alți factori de risc cardiac, pentru a reduce riscul de boli cardiace premature. De asemenea, este foarte important ca membrii familiilor lor să fie supuși unei teste pentru această situație.
surse:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Boala arterială coronariană la 116 înrudită cu hiperlipoproteinemia familială de tip II. Circulation 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, și colab. Antecedente familiale și risc cardiovascular în hipercolesterolemie familială: date la mai mult de 1000 de copii. Circulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR și colab. Reducerea riscului cardiovascular la pacienții cu risc crescut la copii: o declarație științifică din partea Grupului de Experți al American Heart Association on Population and Prevention Science; consiliile privind bolile cardiovasculare în domeniul tineretului, epidemiologia și prevenirea, nutriția, activitatea fizică și metabolismul, cercetarea înaltă a tensiunii arteriale, asistența medicală cardiovasculară și rinichii la bolile cardiace; și Grupul de lucru interdisciplinar privind calitatea îngrijirii și rezultatele cercetării: aprobat de Academia Americană de Pediatrie. Circulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, și colab. Eficacitatea și siguranța evolocumabului în reducerea lipidelor și a evenimentelor cardiovasculare. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.