Valoarea actuarială reprezintă o măsură a procentului costurilor de îngrijire a sănătății plătite de un plan de asigurări de sănătate. Ea a devenit deosebit de importantă deoarece Actul de îngrijire accesibilă a fost pus în aplicare, deoarece ACA respectă planurile de sănătate individuale și de grupuri mici de sănătate să se încadreze în intervale specifice în ceea ce privește valoarea lor actuarială.
Conceptul în sine este suficient de simplu: un plan de sănătate plătește un anumit procent din costurile de îngrijire a sănătății, iar membrii planului plătesc restul.
Dar este esențial să se înțeleagă faptul că valoarea actuarială nu este calculată pe bază per-enrollee. În schimb, este calculat pentru o populație standard (populația standard se bazează pe date compilate în peste 54 de milioane de persoane înscrise în ambele planuri de asigurări de sănătate individuale și de grup). Cu alte cuvinte, dacă un anumit plan are o valoare actuarială de 70%, acesta va plăti 70% din costurile medii de sănătate pentru întreaga populație standard. Cu toate acestea, nu va plăti 70% din costurile fiecărui participant .
Un plan, o valoare actuarială, rezultate foarte diferite pentru membrii individuali
De exemplu, luați în considerare un plan cu o valoare deductibilă de 2.500 de dolari și maximum maxim de 5.000 de dolari, care acoperă doar serviciile preventive înainte ca deductibilul să fie îndeplinit. Să spunem că Bob are acoperire în conformitate cu acest plan, iar singura lui îngrijire medicală în cursul anului este o excursie la îngrijirea urgentă pentru câteva cusături atunci când își taie mâna. Pentru simplitate, vom spune că factura de urgență este de 1500 $.
E mai puțin decât deductibilul lui, așa că Bob va trebui să plătească întreaga suma de 1.500 $. Cu alte cuvinte, el a plătit 100% din cheltuielile sale de sănătate pentru anul - iar asigurătorul lui a plătit 0% (presupunând că nu a primit niciun fel de îngrijire preventivă).
Acum să luăm în considerare Alan, care are acoperire sub același plan. Alan este diagnosticat cu cancer în februarie și atinge maximul din buzunar al planului în aceeași lună.
Pana la sfarsitul anului, planul de asigurari de sanatate al lui Alan a platit 240.000 de dolari pentru ingrijirea lui, iar Alan a platit 5.000 de dolari (maximum maxim). În cazul lui Alan, polița sa de asigurare a plătit 98% din costurile sale, iar Alan a plătit doar 2% din costuri.
Dar Alan și Bob au același plan, și pentru acest exemplu, vom spune că este un plan de argint , ceea ce înseamnă că are o valoare actuarială de aproximativ 70%. Privind din această perspectivă, este evident că, pe o bază individuală, există variații mari în ceea ce privește procentajul costurilor fiecărui enrollee care sunt acoperite de planul de sănătate, deoarece depinde de cât de multă îngrijire medicală are nevoie fiecare persoană în cursul anului. Dar, în ansamblu, într-o populație standard, planul pe care îl au Bob și Alan acoperă în medie aproximativ 70% din costuri.
ACA și Valoarea Actuară
Conform regulamentelor ACA, toate planurile individuale și de grupuri mici (efective din ianuarie 2014 sau mai târziu) trebuie să se încadreze în unul din cele patru niveluri de metal, care sunt clasificate pe baza valorii actuariale (rețineți că planurile catastrofice care nu se încadrează în metal sunt permise, de asemenea, pe piața individuală, dar pot fi achiziționate numai de persoane cu vârsta sub 30 de ani sau de cei care au o scutire de dificultăți din mandatul individual al ACA .
Nivelele de metal sunt proiectate ca bronz, argint, aur și platină. Planurile de bronz au o valoare actuarială de aproximativ 60%, planurile de argint planifică 70%, planurile de aur 80% și planurile de platină 90%. Deoarece este dificil pentru asigurători să elaboreze planuri care au o valoare actuarială precisă, ACA permite un interval de minim de +/- 2. Aceasta înseamnă, de exemplu, că un plan de argint poate avea o valoare actuarială oriunde de la 68% la 72%, iar un plan de aur poate avea o valoare actuarială între 78% și 82%.
În decembrie 2016, HHS a finalizat o regulă care permite planurilor de bronz (valoare actuarială de aproximativ 60%) să aibă un interval de minim de -2 / + 5, începând din 2018 (cu alte cuvinte, între 58% și 65%).
Apoi, în aprilie 2017, HHS a finalizat reglementările de stabilizare a pieței care permit extinderea gamei de minimis la -4 / + 2 pentru planurile de argint, aur și platină și extinderea noii game de minimus pentru planurile de bronz la -4 / + 5 .
În conformitate cu noile reguli, care sunt valabile în 2018:
- Planurile de bronz pot avea valori actuariale între 56% și 65%.
- Planurile de argint pot avea valori actuariale între 66% și 72%.
- Planurile de aur pot avea valori actuariale între 76% și 82%.
- Planurile Platinum pot avea valori actuariale între 86% și 92%.
Calcularea valorii actuariale: sunt numărate doar EHB-urile în rețea
Guvernul federal a creat un calculator pentru valori actuariale, actualizat anual, pe care asigurătorii îl folosesc pentru a determina valoarea actuarială a planurilor pe care le propun pentru anul următor (aici este o explicație a calculatorului valorii actuariale 2017).
Numai serviciile care sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate (EHB) sunt luate în calcul. Asigurătorilor li se permite să acopere servicii suplimentare, dar acest lucru nu este luat în considerare pentru valoarea actuarială a planului.
În plus, calculele valorii actuariale se aplică numai în ceea ce privește acoperirea în rețea, astfel încât acoperirea în afara rețelei pe care un plan o oferă, dacă există, nu face parte din determinarea valorii actuariale a planului.
Grupurile mari și planurile autoasigurate au reguli diferite
Valabilitatea cerințelor nivelului actuarial în ACA se aplică planurilor individuale și grupurilor mici. Dar planurile de grupuri mari ( în majoritatea statelor, care înseamnă mai mult de 50 de angajați, dar în câteva state, înseamnă mai mult de 100 de angajați ) și planurile auto-asigurate au reguli diferite.
Pentru planurile de grupuri mari și cele auto-asigurate, cerința este că planul oferă o valoare minimă, care este definită ca acoperind cel puțin 60% din costurile pentru o populație standard. Există un calculator de valoare minimă similar cu calculul valorii actuariale utilizat pentru planurile individuale și de grupuri mici, dar calculatoarele au mai multe diferențe cheie .
Grupurile mari și planurile auto-asigurate nu trebuie să se conformeze categoriilor de nivel de metal care se aplică pe piața individuală și pe grupuri mici, astfel încât să existe mai multe variații de la un plan la altul în grupul mare și pe piața auto-asigurată. Aceste planuri trebuie să acopere cel puțin 60% din costurile medii ale unei populații standard, dar pot acoperi orice procentaj al costurilor peste acest nivel, fără a trebui să-și modeleze avantajele pentru a se încadra în limitele definite strict.
Planurile cu aceeași valoare actuarială au, de obicei, diferite planuri de planificare
Calculatorul valorii actuariale permite asigurătorilor să proiecteze planuri unice care se încheie în același interval de valori actuariale. Acesta este motivul pentru care vă puteți uita la 10 planuri diferite de argint și puteți vedea 10 desene foarte diferite ale planului, cu o gamă largă de deductibile , copay și coinsurance .
Calitatea schimbului de asigurări de sănătate din California necesită standardizarea tuturor planurilor pentru grupuri individuale și mici, ceea ce înseamnă că, într-un anumit nivel de metal, toate planurile disponibile sunt practic identice în ceea ce privește beneficiile de la un plan la altul, deși toate au rețele diferite de furnizori . Există mai multe alte state care necesită unele planuri standardizate, dar permit și planuri nestandardizate, iar HealthCare.gov a debutat planuri standardizate (în plus față de planurile nestandardizate) în 2017.
Dar planificarea standardizării nu este același lucru ca valoarea actuarială. Dacă un stat sau un schimb necesită planuri de standardizare, toate planurile disponibile vor avea aceleași avantaje exacte, indiferent de valorile folosite pentru standardizare (deductibile, copaye, coinsurance, maximum de buzunar etc.). Acest lucru este în contrast cu cerințele de valoare actuarială, care permit variații semnificative în ceea ce privește proiectarea planului și beneficiile, chiar și pentru planurile care au aceeași valoare actuarială.
Variația planurilor la același nivel de metal se poate întâmpla chiar și atunci când planurile au aceeași valoare actuarială (de exemplu, două planuri cu diferite beneficii pot avea atât o valoare actuarială de exact 80%). Dar intervalul de minimus permis la fiecare nivel de metal - și extinderea intervalului pentru 2018 - mărește și mai mult variația permisă într-un singur nivel de metal. Pentru 2018, un plan cu o valoare actuarială de 56 la sută este un plan de bronz, și un plan cu o valoare actuarială de 65 la sută. Evident, cele două planuri vor avea beneficii foarte diferite, dar ambele ar fi considerate planuri de bronz.
> Surse:
> Academia Americana de Actuari MV / AV Practica Nota Grupul de Lucru > Valori minime si determinari ale valorii Actuariale In conformitate cu Legea privind ingrijirile accesibile . Aprilie 2014.
> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. Final 2017 Metodologia calculatorului valorii actuariale . 21 ianuarie 2016.
> Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. Protecția pacienților și Legea îngrijirii accesibile, Stabilizarea pieței . Aprilie 2017
> Registrul federal. Protecția pacienților și asistența medicală accesibilă; Notificarea HHS privind beneficiile și parametrii de plată pentru anul 2018; Modificări aduse perioadelor speciale de înscriere și Programului Planului orientat spre consumator și orientat. 22 decembrie 2016.