Fiți conștienți de această practică frauduloasă și costisitoare
Upcoding este facturare medicală frauduloasă care ne costă toți banii și, eventual, sănătatea. Se referă la o practică în care un furnizor facturează un plătitor de asigurări de sănătate (privat, Medicaid sau Medicare ) utilizând un cod CPT pentru un serviciu mai scump decât a fost efectuat.
Upcoding este ilegal. Este o practică frauduloasă folosită de furnizorii care încearcă să trișeze sistemul, astfel încât să li se plătească mai mulți bani decât au negociat cu acești plătitori.
Este foarte costisitor pentru pacienții individuali și pentru contribuabili.
În plus, upcoding poate avea ramificații negative pentru sănătate pentru pacienți. Ea pune informații false pe dosarele medicale și le poate afecta capacitatea viitoare de a obține asigurare.
Upcoding în mai multe detalii
Fiecare procedură efectuată de un medic sau de un alt furnizor de servicii medicale are un cod atașat la acesta, care le permite să vă factureze asigurarea, Medicaid sau Medicare sau cine este plătitorul dvs. - care ar putea fi chiar dumneavoastră, pacientul. Acest cod este numit un cod CPT, care reprezintă termenul de procedură curentă.
Când medicul dvs. trimite un cod plătitorului dvs., codul CPT determină cât va fi plătit. Codurile diferite corespund diferitelor proceduri sau servicii și pot avea costuri mai mari sau mai mici. Atâta timp cât furnizorul utilizează codul corect, furnizorul este plătit pe baza serviciilor și procedurilor efectuate.
Când un furnizor upcodes, cu toate acestea, atribuie un cod pentru un serviciu sau o procedură mai scumpă decât a fost efectuată.
Exemple de Upcoding
- Exemplul 1: Vizitați medicul pentru o verificare rapidă. Codul acestei vizite indică faptul că ar fi plătit 50 USD. Dar, dacă medicul atribuie codul CPT pentru un control extins, ar fi plătit 100 de dolari.
- Exemplul 2: Dr. Cheater diagnostichează doamna Smith cu un picior rupt. Doamna Smith "pauza" este doar o fractura de par. Dr. Cheater îi spune să fie atentă și să folosească cârje pentru a rămâne pe picioare pentru câteva săptămâni.
Cu toate acestea, atunci când dr. Cheater depune proiectul de lege la Medicare pentru piciorul spart al doamnei Smith, intră într-un cod CPT care indică faptul că și-a pus piciorul într-o castă și mai târziu a prezentat un proiect de lege pentru eliminarea acelor servicii care îi plătesc mai mult decât ceea ce făcea de fapt pentru a avea grijă de doamna Smith, folosind coduri diferite pentru a-și factura asigurarea pentru aceste servicii.
Upcoding pot avea efecte negative asupra sănătății dumneavoastră
Upcoding-ul poate avea consecințe negative pentru îngrijirea viitoare și capacitatea viitoare de a obține asigurare de sănătate, în funcție de codul pe care îl utilizează medicul.
De exemplu, să presupunem că aveți ceea ce simți palpitațiile inimii. Medicul dvs. ar putea rula un EKG și va descoperi că nu aveți nici o problemă cu inima. Plecați, ușurați. Totuși, medicul dumneavoastră facturează pentru acel EKG, dar codifică și vizita dvs. ca o întâlnire pentru un pacient cu inima, care aduce mai mulți bani. Acum, înregistrările dvs. medicale reflectă faptul că este posibil să aveți o problemă cu inima - ceea ce nu este cazul.
Tratamentele viitoare pot fi afectate, deoarece înregistrarea indică faptul că sunteți o persoană cu o problemă cardiacă. Un alt medic ar putea prescrie un medicament în mod diferit, sau dacă apar într-un ER , pot să te trateze diferit. Nu veți primi tratament corespunzător, deoarece înregistrările dvs. sunt greșite.
Mai mult, spuneți că vă pierdeți locurile de muncă curente și că vă simțiți nevoia să vă asigurați mai târziu de asigurarea de sănătate. În prezent, nu puteți fi refuzat pentru că aveți o condiție preexistentă în temeiul Legii privind îngrijirile accesibile , însă asigurarea dvs. vă poate costa mai mult decât ar trebui.
Este important ca pacienții să preia controlul înregistrărilor noastre medicale prin dubla verificare a erorilor.
Upcoding este ilegal și ne costă banii
Upcoding-ul este ilegal și fraudulos . Orice furnizor care upcodes intenționat este încălcarea legii.
În calitate de pacienți, s-ar putea să credem că nu contează pentru noi, deoarece este asigurătorul care plătește pentru el. Cu toate acestea, costurile suplimentare ne costă toți banii, atât în calitate de contribuabili, cât și ca plătitori de prime.
Atunci când un pacient Medicare sau Medicaid este codificat, costurile pentru aceste sisteme publice crește și noi toți plătim pentru aceasta prin impozite.
În cazul în care un asigurător privat primește o factură în avans, primele se ridică pentru toți cei care au această asigurare . Un furnizor de upcoding ne poate costa toate milioane de dolari în timp.
Ce trebuie să faceți dacă suspectați codificarea
Dacă verificați Estimarea beneficiilor (EOB) și credeți că medicul dvs. este vinovat de upcoding, trebuie făcuți câțiva pași pentru a vă asigura că plătitorul dvs. nu a fost facturat în mod fraudulos.
- Mai întâi, contactați furnizorul dvs. și întrebați-l. Ei vă pot explica fie de ce este corect, fie că vă pot oferi să o corectați. În ambele cazuri, vă va atrage atenția asupra faptului că trebuie să continuați să verificați EOB de fiecare dată când sosiți.
- Dacă nu sunteți mulțumit (ă) de răspuns, și chiar dacă aceștia vă propun să îl corectați, veți dori să verificați datele EOB din trecut pentru a vedea dacă puteți identifica o tendință de upcoding.
- Dacă bănuiți că furnizorul dvs. este în mod regulat codificat, veți dori să îl raportați plătitorului dvs. imediat. Dacă acel furnizor v-a codificat mai repede grija, atunci el sau ea a făcut-o și altora.
În cazul în care plătitorul dvs. este un asigurător privat, adresați-vă persoanei de servicii pentru clienți și adresați-vă celor cărora trebuie să raportați frauda de codare.
Dacă primiți Medicaid, va trebui să vă consultați cu biroul Medicaid din statul dumneavoastră pentru a vedea cum vor fi anunțate codificări sau alte fraude.
Dacă plătitorul dvs. este Medicare, veți găsi pașii de raportare a fraudei, inclusiv upcoding, pe site-ul Medicare.