Înțelegerea motivelor pentru care creanțele medicale sunt refuzate de asigurători poate ajuta la limitarea numărului de refuzuri primite de biroul dvs. medical. Singura modalitate de a le împiedica este să fii conștient de ceea ce sunt.
1 -
Informații incorecte privind identificatorul pacientuluiEste important să depuneți o cerere medicală cu informații precise despre identificatorul pacientului. Fără această informație pertinentă, planul de asigurări de sănătate nu poate identifica pacientul să efectueze plata sau să aplice informațiile referitoare la cererea de despăgubire aplicate în contul corespunzător de asigurări de sănătate al pacientului.
Unele dintre cele mai frecvente greșeli care pot provoca o revendicare de respingere din cauza unor informații incorecte despre identificatorul pacientului sunt:
- Numele abonatului sau al pacientului este scris în mod incorect
- Data nașterii abonatului sau pacientului privind creanța nu corespunde datei nașterii în sistemul planului de asigurări de sănătate
- Numărul de abonat lipsește din revendicare sau este nevalid
- Numărul de grup de abonați lipsește sau este nevalid
2 -
Acoperire terminatăVerificarea prestațiilor de asigurare înainte de prestarea serviciilor poate avertiza biroul medical în cazul în care acoperirea de asigurare a pacientului este activă sau a încetat. Acest lucru vă va permite să obțineți mai multe informații de asigurare actualizate sau să identificați pacientul ca pe o plată automată.
3 -
Necesită autorizare prealabilă sau precertificareMulte servicii care nu sunt legate de situații de urgență pot necesita o autorizare prealabilă. Este obișnuit ca majoritatea plătitorilor de asigurare să solicite o autorizație prealabilă pentru servicii de radiologie costisitoare, cum ar fi ultrasunete, CT și RMN. Anumite proceduri chirurgicale și admitere în spitale pot necesita, de asemenea, autorizare prealabilă.
Serviciile care sunt furnizate unui pacient care necesită o autorizare prealabilă vor fi probabil negate de către plătitorul de asigurare. Serviciile nu vor fi refuzate dacă serviciile prestate sunt considerate urgențe medicale. Furnizorul poate încerca să obțină o retroactivare în termen de 24-72 de ore după primirea serviciilor, în funcție de regulamentul plătitorilor de asigurare.
4 -
Servicii Excluse sau NeacoperiteExcluderile sau serviciile neacoperite se referă la anumite servicii medicale care sunt excluse din asigurarea de sănătate a pacientului. Pacienții vor trebui să plătească 100% pentru aceste servicii.
Acesta este un alt motiv pentru care este important să contactați asigurarea pacientului înainte ca serviciile să fie prestate. Este un serviciu slab pentru clienți să factureze un pacient pentru taxe care nu sunt acoperite, fără a fi conștienți de faptul că aceștia ar putea fi responsabili de taxele anterioare procedurii lor.
5 -
Cererea de înregistrări medicaleUnele planuri de asigurări de sănătate pot solicita înregistrări medicale atunci când cererea necesită o documentație suplimentară pentru a se pronunța asupra creanței. Dosarul medical include, dar nu se limitează la următoarele:
- Istoricul medical al pacientului
- Rapoartele fizice ale pacientului
- Rapoartele de consultare a medicilor
- Rezumate privind descărcarea de gestiune a pacientului
- Rapoarte radiologice
- Rapoarte operative
6 -
Coordonarea beneficiilorCoordonarea refuzurilor privind beneficiile ar putea include:
- Alte asigurări sunt primare
- EOB lipsă ( estimarea beneficiilor )
- Membru nu a actualizat asiguratorul cu alte informații de asigurare
Coordonarea beneficiilor este un termen utilizat atunci când un pacient are două sau mai multe planuri de asigurare de sănătate. Anumite reguli se aplică pentru a determina ce plan de asigurare de sănătate plătește primar, secundar sau terțiar. Există mai multe linii directoare pentru a determina în ce ordine biroul medical trebuie să factureze fiecare plan de asigurare de sănătate.
7 -
Carrier de răspundere la facturiDacă reclamația a fost codificată ca un accident auto sau de muncă, unii transportatori vor refuza să plătească până când asigurarea auto sau transportatorul de compensații al lucrătorului au fost facturate.
Pentru serviciile legate de accidente, următoarea asigurare de răspundere civilă civilă trebuie întotdeauna înregistrată ca primar:
- Autovehiculul sau Asigurarea Auto, incluzând nici o vină, politică sau plăți medii
- Asigurarea de compensare a lucrătorilor
- Asigurarea proprietarului de acasă
- Asigurări de malpraxis
- Asigurarea de răspundere civilă
8 -
Coduri CPT lipsite sau invalide sau coduri HCPCSPentru ca cererile medicale să poată fi procesate corect, există coduri standard folosite pentru a identifica serviciile și procedurile. Acest sistem de codificare se numește Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate (HCPCS și pronunțat "hicks picks.")
Asigurați-vă că codificatorii medicali vă stau la curent cu codurile HCPCS. Modificările la codurile HCPCS sunt actualizate periodic, datorită elaborării de noi coduri pentru proceduri noi și coduri curente revizuite sau eliminate.
9 -
Depunerea în timp utilFiți conștienți de termenele limită de depunere pentru fiecare transportator de asigurare. Câteva exemple de termene de depunere în timp util includ:
- United Health Care: limitele de depunere în timp util sunt specificate în acordul furnizorului
- Cigna: Cu excepția cazului în care se aplică legea statului sau altă excepție -
- Participanții furnizori de servicii medicale au trei (3) luni (90 de zile) după data de serviciu.
- Furnizorii în afara rețelei au șase (6) luni (180 de zile) după data serviciului.
- Aetna: Dacă nu se aplică legea statului sau altă excepție -
- Medicii au la dispoziție 90 de zile de la data notificării pentru a depune o cerere de plată.
- Spitalele au un an de la data notificării pentru a depune o cerere de plată.
- TRICARE: Cererile trebuie depuse în termen de un an de la data notificării.
10 -
Fără referire la fișierUnele proceduri necesită ca pacientul să obțină o trimitere de la medicul de familie înainte de a fi prestate serviciile.