Etape de luat în cazul în care asigurătorul dvs. refuză acoperirea
Din ce în ce mai mult, plătitorii de sănătate insistă ca pacienții să obțină permisiunea înainte de a efectua un test medical sau un tratament. Și, după revizuire, pot decide să nu acopere acest tratament deloc. Cu primele mari pe care mulți le plătesc, acest lucru poate fi foarte deranjant. De ce plătitorii uneori refuză acoperirea medicului recomandat și ce puteți face dacă se întâmplă acest lucru?
Care sunt alternativele?
Rădăcinile refuzului de îngrijire al asigurătorului
Există puține frustrări care rivalul este refuzat pentru acoperire după ce medicul a făcut o recomandare specifică pentru o terapie pentru îmbunătățirea stării dumneavoastră medicale. Aceasta nu este o preocupare izolată și poate apărea dacă aveți o asigurare privată sau sunteți acoperită de un sistem guvernamental cum ar fi Medicare sau Medicaid. Odată ce veți simți în sfârșit că aveți un răspuns și / sau o soluție la o problemă, aceste negări se pot simți devastatoare.
De ce se întâmplă acest lucru?
Ca multe dintre celelalte mistere ale îngrijirii medicale care se raportează la costul îngrijirii, răspunsul principal la această întrebare este " urmați banii ".
Negarea îngrijirii este o formă de raționalizare a asistenței medicale . S-ar putea să vă gândiți la aceasta în felul următor: asigurătorul sau plătitorul speră să primească mult mai mulți bani decât plătesc. Asta inseamna ca de fiecare data cand aveti nevoie de un test sau de un tratament, ei vor face o evaluare daca este cea mai rentabila metoda de a va diagnostica sau trata cu succes.
Dacă aveți nevoie de un tratament sau un test și nu este considerat ca parte a standardului de îngrijire a problemei dvs. medicale, atunci acesta poate avea un motiv să-și salveze banii negând testul sau tratamentul pentru dvs.
Ce plătitorii știu este că printre triunghiul asistenței medicale (dvs., medicul și plătitorul), obiectivele fiecăruia sunt diferite.
Vrei doar să te simți bine. Asigurătorul dvs. dorește să facă bani. Medicul dvs. dorește ambele, deși ceea ce înseamnă acest lucru poate varia în funcție de practică. Unii medici pot alege un test sau o procedură care să îi sporească venitul sau, în schimb, să se îndepărteze de un test sau de tratament pentru care ar putea fi penalizată. Cu plătitorii, făcând cei mai mulți bani nu înseamnă întotdeauna negarea testelor. Condițiile care nu sunt tratate corespunzător le pot costa mult mai mult pe termen lung.
Deși aceste diferențe în motivare pot fi frustrante pentru pacienți, nu este neapărat rău dacă sunt disponibile alte tratamente sau teste la fel de eficiente. Cu cât cheltuiesc mai puțini bani pe care plătitorul le plătește, cu atât ne plătim mai puțin în prime.
Refuzuri când nu există nici un test sau tratament alternativ
Refuzul poate fi deosebit de dificil atunci când nu există un tratament alternativ care să fie acoperit. Exemple în care nu poate exista nici o alternativă includ:
- O boală rară, care necesită un medicament scump, o intervenție chirurgicală sau o altă formă de tratament.
- O nouă formă de tehnologie medicală.
- Medicamente nesolicitate (medicamente prescrise pentru un alt tratament decât cel pentru care sunt aprobate).
- Medicamente compasionate de consum de droguri ( medicamente experimentale care nu au fost încă aprobate, dar care ar putea fi cea mai bună opțiune).
- Suplimente pe bază de plante și / sau nutriționale.
Ce puteți face dacă vi se refuză îngrijirea de către un plătitor?
Dacă vi se refuză acoperirea pentru un plătitor, nu vă puneți în panică. O negare nu înseamnă că plătitorul dvs. nu va acoperi absolut nici un test sau o procedură. Există multe nuanțe în medicină și nici doi oameni nu sunt la fel. Uneori, un plătitor trebuie pur și simplu educat de ce un anumit test sau terapie va fi cel mai benefic pentru o anumită persoană.
Înainte de a lua oricare dintre pașii următori efectuați câteva apeluri. Nu este neobișnuit ca un test sau o procedură să fie respinsă doar pentru că nu este codificată corect . Numeroasele refuzuri înfricoșătoare necesită doar un apel telefonic clarificând starea și indicația.
Din nou, înainte de a vă apela, asigurați-vă că tratamentul pe care doriți să-l acoperiți nu este exclus în mod explicit din planul dvs. De exemplu, chiar dacă aveți o indicație acceptabilă, asigurătorii nu vor plăti probabil pentru marijuana medicală . Într-un astfel de caz, asigurarea dvs. nu va plăti indiferent de starea dumneavoastră sau de simptomele cu care vă confruntați.
Dacă vi se refuză îngrijirea de către plătitor, există câteva lucruri pe care le puteți face.
- Combateți negarea . Uneori, tot ce este necesar este să intri în contact cu serviciul clienți al plătitorului. Întrebați de ce ați fost negat și ce dovezi ar avea nevoie pentru a inversa decizia. Apoi lucrați cu sârguință pentru a vă schimba mintea.
- Adresați-vă medicului dumneavoastră ce alternativă ar putea exista . Acest lucru ar trebui să se facă probabil în același timp cu combaterea negării, deoarece este posibil ca asigurătorul să vă spună că există o alternativă. Având aceste informații vă va ajuta să vă continuați lupta sau vă veți da liniștea că planul A nu este singura voastră opțiune.
- Plătiți bani pentru serviciu . Este ușor de uitat că puteți să aveți în continuare un test sau o procedură pe care asigurările dvs. o resping dacă alegeți să vă plătiți singuri cheltuielile. Dacă vă decideți să continuați cu acest plan, asigurați-vă că negociați prețurile cu medicul dumneavoastră. Adesea medicii care acceptă numerar (nu toți fac) își vor reduce taxele atunci când știu că o persoană trebuie să plătească în afara buzunarului.
- Nu urmați testul sau tratamentul . Această opțiune este a patra distanță. Această opțiune este, în principiu, acceptabilă doar dacă nu credeți că aveți nevoie de test sau tratament. În acest caz, nu ați fi întrebat această întrebare!
Alte sfaturi care ar putea ajuta acest proces să meargă mai bine includ:
- Păstrați înregistrări atent . Scrieți datele, orele și numele celor cu care vă adresați la compania dvs. de asigurări. Solicitați ca recomandările sau modificările să fie confirmate în scris, de preferință prin e-mail, astfel încât să poarte o ștampilă pentru ora și data. Cu alte cuvinte, creați o pistă de hârtie.
- Citiți cu atenție planul de beneficii. Fiți pregătit să oferiți motive care să susțină cerințele planului dvs. Probabil că vă veți simți frustrat prin a spune companiei de asigurări ce este scris în planul lor, dar nu este neobișnuit să faceți acest lucru.
Linia de fund în cazul în care asigurarea dvs. de sănătate respinge acoperirea
Refuzul asigurărilor de sănătate poate fi extrem de frustrant atunci când sunteți pacientul. Chiar și mai mult atunci când medicul dumneavoastră consideră că trebuie să aveți un anumit test sau tratament. E ușor să fii supărat și să vrei să țipi!
În schimb, este adesea mai bine să gândiți cu atenție prin opțiunile dvs. Ca un prim pas, discutați cu medicul dumneavoastră despre alternativele care sunt acoperite. Cunoscând aceste opțiuni, puteți obiectifica situația dvs. prin afișarea argumentelor pro și contra pentru tratamentele acoperite și cele neacoperite. Fiecare persoană este diferită și pot exista indicii clare pentru care un tratament este mai bun (fie în ceea ce privește eficacitatea, fie în ceea ce privește efectele secundare) decât unul bazat pe situația medicală particulară. Mulți medici vor "merge la lilieci" pentru tine, dacă este cazul.
Dacă se pare sincer că testul sau tratamentul neacoperit ar fi mai bine pentru dvs., nu renunțați. Combateți negarea. Pe măsură ce faceți acest lucru, rețineți că asigurătorii se uită la numere atunci când iau decizii și oamenii nu sunt statistici. Asigurătorul dvs. are doar informații limitate când vă revizuiți solicitarea și, uneori, pur și simplu aveți nevoie de puțin mai multă "educație" în starea dumneavoastră și în istoricul medical personal pentru a recunoaște necesitatea tratamentului dorit.
Chiar dacă asigurătorul vă refuză în cele din urmă tratamentul (după ce ați luptat împotriva negării), rețineți că acestea nu sunt autoritatea supremă pentru sănătatea dumneavoastră. Deși poate fi o cheltuială majoră, opțiunea de a plăti de sine stă în continuare. Dacă nu aveți banii în contul de verificare, așa cum majoritatea oamenilor nu o iau, luați în considerare modalitățile de finanțare a tratamentului, cum ar fi obținerea unei alte ipoteci, împrumutul de la prieteni și familie, folosirea paginilor Go Fund Me pe Facebook, mult mai mult. Dacă mergeți pe acest traseu, amintiți-vă că cheltuielile medicale pe care le plătiți din buzunar sunt adesea deductibile din punct de vedere fiscal , și într-o situație precum aceasta, adesea se adaugă pentru a da o ușurare semnificativă.
> Surse:
> Gilmore, A. Complexitatea o valoare a modelelor de negare de nivel mediu. Gestiunea financiară în domeniul sănătății . 2016, 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Cum se face recursul și decizia societății de asigurare. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/