Fibrilația atrială este una dintre cele mai frecvente aritmii cardiace , care afectează milioane de oameni numai în SUA. Este un ritm cardiac rapid, neregulat care provine din camerele atriale (superioare) ale inimii, care cauzează în mod obișnuit palpitații și oboseală. Se mareste riscul de accident vascular cerebral . Din păcate, tratamentul său rămâne adesea o problemă reală atât pentru medici, cât și pentru pacienți.
Prezentare generală
Sfântul Graal în căutarea pentru tratarea fibrilației atriale a fost de a dezvolta o modalitate de a vindeca aritmia prin ablație. Ablația este o procedură efectuată fie în timpul unui studiu de electrofiziologie, fie în suita chirurgicală, în care sursa aritmiei cardiace a pacientului este cartografiată, localizată și apoi distrusă (adică ablated).
În general, ablația se realizează prin aplicarea energiei radiofrecvenței (cauterizare) sau a crioenergiei (înghețarea) prin intermediul unui cateter, pentru a distruge o mică parte a mușchiului cardiac pentru a întrerupe aritmia. Deși multe forme de aritmii cardiace au devenit ușor curabile folosind tehnici de ablație, fibrilația atrială a rămas o provocare.
De ce atât de dificil?
Cele mai multe aritmii cardiace sunt cauzate de o mică zonă localizată undeva în inimă, care produce o întrerupere electrică a ritmului cardiac normal. Pentru majoritatea aritmiilor, atunci ablația necesită doar localizarea acelei mici suprafețe anormale și perturbarea acesteia.
În schimb, disfuncțiile electrice asociate cu fibrilația atrială sunt mult mai extinse - în esență, cuprinzând majoritatea atriilor stângi și drepte.
Eforturile timpurii la ablația fibrilației atriale au vizat crearea unui "labirint" de cicatrici complexe, lineare în toată atria, pentru a întrerupe această activitate extinsă anormală a energiei electrice.
Această abordare (care a fost numită procedeul labirintului ) funcționează destul de bine atunci când este efectuată de chirurgi foarte experimentați în sala de operație - dar necesită intervenții chirurgicale majore cu inima deschisă, cu toate riscurile asociate. Crearea cicatricilor liniare necesare pentru a întrerupe fibrilația atrială este mult mai dificilă cu o procedură de cateterizare.
Mergând după declanșatoare
Electrofiziologii au învățat că pot îmbunătăți adesea fibrilația atrială prin eliminarea "declanșatoarelor" aritmiei, și anume PAC (bătăi premature care apar în atriu). Studiile sugerează că, până la 90% din pacienții cu fibrilație atrială, PAC care declanșează aritmia apar din zone specifice din cadrul atriumului stâng, și anume, în apropierea deschiderilor celor patru vene pulmonare. ( Venoasele pulmonare sunt vasele de sânge care livrează sânge oxigenat din plămâni către inimă.)
Dacă deschiderea venelor poate fi izolată electric de restul atriului stâng, folosind un cateter special conceput în acest scop, fibrilația atrială poate fi adesea redusă la frecvență sau chiar eliminată.
În plus, s-au dezvoltat sisteme de cartografiere tridimensionale noi și foarte avansate (și foarte scumpe) pentru utilizarea în procedurile de ablație în laboratorul de cateterizare.
Aceste noi sisteme de cartografiere permit medicilor să creeze cicatrici ablate cu un nivel de precizie necunoscut acum câțiva ani. Această tehnologie nouă a făcut ablația fibrilației atriale mult mai fezabilă decât a fost.
eficacitate
În ciuda progreselor recente, ablația fibrilației atriale este încă o procedură lungă și dificilă, iar rezultatele acesteia sunt mai puțin perfecte. Ablația funcționează cel mai bine la pacienții care prezintă episoade relativ scurte de fibrilație atrială - așa-numita fibrilație atrială "paroxistică" . Ablația funcționează mult mai puțin bine la pacienții care prezintă fibrilație atrială cronică sau persistentă sau care suferă de o boală cardiacă semnificativă, cum ar fi insuficiența cardiacă sau boala cardiacă.
Chiar și în cazul pacienților care par să fie candidați ideal pentru ablația fibrilației atriale, rata de succes pe termen lung (de trei ani) după o singură procedură de ablație este de numai aproximativ 50%. Cu proceduri repetate de ablație, rata de succes este de 80%. Fiecare procedură de ablație, totuși, expune pacientul încă o dată la riscul de complicații. Ratele de succes sunt mult mai mici la pacienții care sunt mai puțin candidați ideali.
Aceste rate de succes sunt aproximativ aceleași cu cele obținute cu medicamente antiaritmice . Mai mult, ablația cu succes a fibrilației atriale nu a demonstrat niciodată că reduce riscul de accident vascular cerebral. De aceea, este important să continuați tratamentul pentru a preveni accidentele vasculare cerebrale chiar și după ablație.
complicaţiile
Riscul de complicații cu ablația cateterului pentru fibrilația atrială este mai mare decât în cazul altor tipuri de aritmii. Acest lucru se datorează faptului că durata procedurii de ablație tinde să fie în mod substanțial mai lungă cu fibrilația atrială, amploarea cicatricilor care trebuie produse este de obicei mult mai mare și localizarea cicatricelor care sunt produse (adică în atriul stâng, de obicei în apropierea venelor pulmonare) crește riscul complicațiilor.
Decesul asociat procedurii are loc între 1 și 5 din fiecare 1000 de pacienți care au o ablație pentru fibrilația atrială. Complicațiile grave care pot duce la deces includ tamponada cardiacă , accident vascular cerebral, producerea unei fistule (conexiune) între atriul stâng și esofag , perforarea unei vene pulmonare și infecția.
Un accident vascular cerebral apare cu până la două procente. Deteriorarea unei vene pulmonare (care poate produce probleme pulmonare care conduc la dificultăți de respirație severe, tuse și pneumonie recurentă) are loc până la trei procente. Deteriorarea altor vase de sânge (vasele prin care sunt introduse cateterul) are loc într-unul sau două procente. Toate aceste complicații par a fi mai frecvente la pacienții cu vârsta peste 75 de ani și la femei.
În general, atât succesul procedurii, cât și riscul complicațiilor se îmbunătățesc atunci când ablația este efectuată de un electrofiziolog cu experiență vastă în eliminarea fibrilației atriale.
Un cuvânt din
Oricine are fibrilație atrială, care este rugat să ia în considerare terapia de ablație, ar trebui să țină cont de câteva lucruri importante. În primul rând, rata de succes a procedurii, în timp ce este relativ bună, nu este cu mult mai bună decât cea cu medicamente antiaritmice - cel puțin nu după o singură procedură de ablație.
În al doilea rând, chiar și atunci când a reușit, beneficiul ablației este limitat la ameliorarea simptomelor. Nu îmbunătățește supraviețuirea și nu sa demonstrat că reduce riscul de accident vascular cerebral. În al treilea rând, există un risc non-neglijabil de complicații grave.
În ciuda acestor limitări, este în mod rezonabil să se ia în considerare o procedură de ablație dacă fibrilația atrială produce simptome care vă perturbează viața, mai ales dacă unul sau două trialuri de medicamente antiaritmice au eșuat.
Asigurați-vă că Dacă luați în considerare o procedură de ablație pentru fibrilația atrială, vă faceți cunoștință de toate opțiunile de tratament pentru această aritmie.
Dacă ablația este încă o opțiune atractivă pentru dvs., veți dori să vă asigurați că vă optimizați șansele unei proceduri de succes. Aceasta înseamnă cunoașterea experienței tale personale a electrofiziologului cu proceduri de ablație pentru fibrilația atrială.
Nu vă mulțumiți pentru o recitare a statisticilor din literatura medicală publicată (care sunt în general raportate numai de cele mai bune centre). Șansele dvs. de obținere a unui rezultat bun sunt îmbunătățite dacă medicul dumneavoastră are o experiență foarte bună și are personal un bun record de siguranță și eficacitate cu proceduri de ablație pentru fibrilația atrială.
surse:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG și colab. Rezultatele pe termen lung ale ablației catetere a fibrilației atriale: o analiză sistematică și o meta-analiză. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, și colab. Ablația prin radiofrecvență ca terapie inițială în fibrilația atrială paroxistică. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ și colab. Ablația radiofrecvenței vs. medicamentele antiaritmice ca tratament de primă linie a fibrilației atriale paroxisme (RAAFT-2): un studiu randomizat. JAMA 2014; 311: 692.