Oricine are boală coronariană (CAD) trebuie să aibă terapie agresivă și modificarea factorului de risc, atât pentru a reduce riscul de infarct , cât și pentru a controla simptomele anginei (dacă este prezentă).
Uneori terapia medicală este insuficientă, iar terapia de revascularizare este necesară. Revascularizarea înseamnă că zonele cu obstrucție semnificativă în arterele coronare sunt ușurate fie cu angioplastie, fie cu un stent , fie cu o intervenție chirurgicală by-pass (denumită și grefare bypass arterial coronarian sau CABG).
Deci, în orice persoană diagnosticată cu CAD, medicul și pacientul ar trebui să ia în considerare două întrebări. În primul rând, terapia medicală este suficientă sau ar trebui să se facă și revascularizarea? În al doilea rând, dacă se recomandă revascularizarea, ar trebui să fie cu stenting sau cu CABG?
Când este recomandată revascularizarea?
În majoritatea persoanelor care au CAD, terapia medicală , împreună cu modificările corespunzătoare ale stilului de viață pentru a îmbunătăți riscul cardiac , ar trebui să fie abordarea de alegere. În mod specific, la persoanele cu angină stabilă (angină care este previzibilă la debut și care apare numai în circumstanțe specifice, cum ar fi exercițiile fizice), terapia medicală este la fel de eficientă ca revascularizarea în prevenirea atacurilor de inimă și reducerea riscului de deces cardiovascular. Deci, terapia medicală în astfel de cazuri este aproape întotdeauna tratamentul de alegere.
Cu toate acestea, terapia de revascularizare este de obicei alegerea mai bună în anumite circumstanțe. Acestea includ:
- Persoanele care au tipul de infarct miocardic cunoscut ca infarct miocardic al ST-segmentului acut (STEMI) .
- Persoanele cu angină instabilă sau infarct miocardic non-ST segment (NSTEMI) , care nu se stabilizează rapid cu terapie agresivă.
- Persoanele care prezintă angina pectorală stabilă, care este insuficient controlată, în ciuda terapiei medicale maxime sau care nu tolerează tratamentul medical necesar pentru controlul acesteia.
- Persoanele a căror anatomie CAD le pune într-o categorie în care revascularizarea este mai probabilă decât terapia medicală pentru a îmbunătăți supraviețuirea. Acestea includ persoanele care au un blocaj semnificativ în artera lor coronariană principală stângă și cei care au blocaje semnificative în toate cele trei artere coronare majore - dreapta, stânga anterioară descendentă și arterele circumflex stânga. Citiți mai multe despre anatomia arterei coronare .
Când sunt preferate stenturile peste CABG?
Odată ce se decide că revascularizarea este necesară, următoarea decizie este dacă se utilizează angioplastie și stenting sau CABG.
Stentul este, în general, preferat față de CABG la pacienții cu STEMI, deoarece este cea mai rapidă cale de a deschide artera coronariană blocată. Stentul este, de obicei, preferat la persoanele cu alte forme de sindroame coronariene acute (ACS, cum ar fi NSTEMI sau angina instabilă), atunci când este necesară deschiderea rapidă a arterei coronare blocate.
La persoanele cu angină pectorală stabilă care au eșuat în terapia medicală, stentul este, în general, preferat pentru cei care au CAD care implică o singură arteră coronariană.
La cei cu angină stabilă care au nevoie de revascularizare și care au CAD cu două nave, stentul este, de asemenea, recomandat, în general, dacă nu au diabet, sau anatomia arterei coronare este considerată complexă.
Când CABG este preferat peste stenturi?
CABG se crede că dă rezultate mai bune pe termen lung la persoanele cu CAD cu 3 nave.
CABG se crede că oferă, de asemenea, rezultate mai bune decât stenting la majoritatea persoanelor cu boală a arterei coronare principale din stânga. Cu toate acestea, la cei care au ACS datorită blocării în artera principală din stânga, stentul poate fi alegerea mai sigură, deoarece se poate face mult mai repede.
CABG este o opțiune mai bună decât stenting la persoanele cu CAD cu 2 nave care au și diabet.
În cele din urmă, în general, persoanele revascularizate cu CABG mai rar necesită revascularizare repetată decât cei care primesc stenturi. Din acest motiv, CABG ar trebui să fie cel puțin discutat ca o opțiune cu aproape oricine care are nevoie de revascularizare.
Procesul SYNTAX
Dacă am fi rezumat situațiile în care CABG este preferat în comparație cu stenting, am spune că rezultatele sunt mai bune cu CABG la persoanele care au CAD "complex". Complexul "CAD" include persoanele cu boală cu 3 nave, CAD principală stânga, unele persoane cu boală cu 2 nave și aproape orice persoană cu diabet zaharat care are CAD.
Procesul SYNTAX, publicat în 2009, este cel mai definitiv studiu randomizat clinic pentru compararea stenturilor cu CABG la pacienții cu CAD complex. Acest studiu a arătat că pacienții tratați cu CABG au prezentat în mod semnificativ mai puține efecte secundare (un compozit de deces, accident vascular cerebral, atac de cord și nevoia de revascularizare repetată) decât pacienții care au primit stenturi (12,4% vs 17,8% după 12 luni). Rezultate similare au fost raportate în studiul BEST în 2015.
Astfel, cele două studii majore randomizate clinice care au comparat stent-urile cu CABG la pacienții cu CAD complexi au ieșit în favoarea CABG.
Cardiologii subliniază totuși că în studiul SYNTAX, în timp ce obiectivul compozit a fost mai rău cu stenturile, riscul de accident vascular cerebral pe termen scurt pare să fie mai mare după CABG (0,6% pentru stenturi față de 2,2% pentru CABG) după 12 luni. Acesta este un punct legitim, deși riscul de accident vascular cerebral a fost echivalent statistic în ambele grupuri după trei ani.
Anchetatorii care au condus studiul SYNTAX au dezvoltat de atunci ceea ce ei numesc "scor SYNTAX", care estimează, în esență, caracteristicile CAD ale pacientului în termeni de complexitate. Pacienții cu scoruri scazute de SYNTAX par să facă relativ mai bine cu stenturi decât cele cu scoruri mai mari ale SYNTAX. Cu toate acestea, în timp ce mulți cardiologi folosesc scorul SYNTAX pentru a decide dacă o persoană cu CAD complexă trebuie să aibă stenting sau CABG, acest sistem de notare nu a fost testat într-un studiu clinic.
Linia de fund
Concluzia este că, pentru majoritatea persoanelor care au nevoie de revascularizare în artera coronară și care au un CAD sever triple-vascular sau un blocaj semnificativ în artera lor coronariană stângă, CABG trebuie de obicei considerat modul principal de tratament.
Stentul este, în general, preferat la persoanele care au ACS, la persoanele cu CAD cu o singură navă și la mulți oameni cu CAD cu 2 nave care nu au diabet.
Folosirea stenturilor în loc de CABG pentru CAD complexă ar trebui rezervată persoanelor care, după ce au înțeles toate riscurile și beneficiile, au optat pentru abordarea mai puțin invazivă.
> Surse:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW și colab. Caracteristici anatomice și clinice pentru a ghida luarea deciziilor între chirurgia bypassului arterei coronare și intervenția coronariană percutanată pentru pacienții individuali: dezvoltarea și validarea scorului sintaxei II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH și colab. Procesul de Everolimus-Eluting Stents sau Bypass Chirurgie pentru boala coronariana. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, și colab. Intervenția coronariană percutană versus bypass coronarian-arterial grefat pentru boala arterială severă coronariană. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.