Căutarea de a elimina tromboza tardivă a stentului
Noua tehnologie de stent evoluează într-un ritm amețitor. Chiar și cardiologii pot avea probleme în a-și menține totul drept. Aici este un primar rapid cu privire la cele mai noi tipuri de Stenturi in curs de dezvoltare, si de ce Stenturi imbunatatite sunt necesare.
Ce ar trebui să facă stenturile?
Scopul complet al stenturilor este de a ajuta la prevenirea restenozei într-o arteră coronariană (sau orice arteră) după angioplastia unei plăci aterosclerotice .
Cu angioplastie, un cateter cu balon este trecut peste zona de obstructie intr-o artera, iar balonul este umflat pentru a zdrobi placa si a elibera blocajul. Un stent este o schelă metalică care se desfășoară în momentul inflației cu balon care oferă suport mecanic și ajută la menținerea deschisă a arterei nou-tratate.
Evoluția timpurie a tehnologiei stentului
Cand stentul a fost folosit pentru prima data, ei au avut succes in reducerea riscului de restenoza dupa angioplastie cu aproximativ jumatate, de la aproximativ 20% la aproximativ 10% in cele 12 luni care urmeaza procedurii. (Restenoza, când apare, apare de obicei în decurs de un an.)
Într-un efort de a reduce rata de restenoză și mai mult, dezvoltatorii stentului au început să acopere stenturile metalice goale cu polimeri care conțin medicamente care vizează inhibarea creșterii țesutului la locul stentului. Aceste stenturi se numesc stenturi care eliberează medicamente, sau DES. (Stenturile originale, lipsite de medicamente, au ajuns să fie cunoscute sub denumirea de stenturi metalice goale sau BMS). DES au fost dezvoltate utilizând un număr de medicamente, în special paclitaxel, everolimus sau zotarolimus.
DES au avut destul succes în reducerea ratei de restenoză la aproximativ 5-6% la un an. Cu toate acestea, în câțiva ani după ce DES a devenit standardul de aur al terapiei cu stent, a apărut o nouă problemă - tromboza târzie.
Problema trombozei târzii
Stentul trombozei este formarea unui cheag de sânge în interiorul arterei la locul stentului.
Tromboza este diferită de restenoza, care este regenerarea țesutului. Restenoza este cu siguranță o problemă, dar cel puțin atunci când apare, tinde să se producă treptat, astfel încât, de obicei, este timpul să o tratăm. În contrast, tromboza stentului tinde să apară brusc, fără nici un avertisment. Tromboza stentului duce frecvent la apariția completă a arterei și, prin urmare, tinde să producă un infarct miocardic (atac de cord) sau o moarte subită .
Problema trombozei timpurii (un cheag de sânge care se produce la câteva săptămâni după stent) a fost recunoscută în primele zile de stenting și a fost abordată cu succes prin administrarea unei terapii puternice antiplachetare pentru câteva luni după stenting. Cu ajutorul BMS, această abordare pare să fie suficientă.
Cu toate acestea, în câțiva ani de la utilizarea pe scară largă a DES, a fost descoperită problema trombozei tardive a stentului - adică, tromboza bruscă la locul unui stent care are loc după un an sau doi după procedură. Tromboza târzie a stentului este la fel de catastrofică ca și tromboza timpurie a stentului. Pentru a reduce riscul, cardiologii prescriu acum terapie antiplachetară timp de cel puțin un an după stenting și, dacă este posibil, mult mai mult (probabil pentru totdeauna).
Deoarece utilizarea medicamentelor puternice antiplachetare purtă riscuri, problema trombozei tardive a stentului a condus dezvoltatorii stentului în căutarea unui nou tip de stent care elimină sau cel puțin reduce această problemă.
Tehnologii noi de stent
Teoria conducătoare cu privire la motivele pentru care DES poate cauza tromboza tardivă a stentului (în timp ce DES nu are tendința de a provoca această problemă) se concentrează pe acoperirea polimerică folosită pe aceste stenturi. Scopul acoperirii polimerice este de a menține medicamentul în loc și de al elibera treptat pe o perioadă de săptămâni sau luni, pentru a inhiba creșterea țesutului și restenoză. Odată ce medicamentul a fost eliberat, totuși, polimerul nu are alt scop.
Cercetatorii cred acum ca acoperirile polimerice pe DES pot creste ele insele inflamatia si intarzia vindecarea la locul plasarii stentului, crescand astfel riscul trombozei stentului.
Ei au luat trei abordări generale pentru a aborda această problemă, iar mai multe companii dezvoltă acum noi stenturi folosind toate aceste trei abordări.
1) Polimeri durabili "mai buni". DES sunt acum disponibile folosind tehnologia actualizată a polimerilor. Acești polimeri noi par să provoace mai puține inflamații și să permită o vindecare mai bună a țesuturilor la locul tratamentului. Se crede că ele reduc substanțial riscul de tromboză târzie. Aceste stenturi - care sunt denumite în general "DES de a doua generație" - sunt acum utilizate pe scară largă în întreaga lume.
2) Polimeri bioabsorbabili. DES (dezvoltat și fabricat în SUA) a fost disponibil în Europa timp de mai mulți ani, care utilizează o acoperire polimerică absorbită (dispare) în câteva luni, lăsând un stent metalic gol. Cu alte cuvinte, aceste stenturi oferă beneficiile DES în primele luni (când restenoza are loc în general) și apoi devine BMS, cu un risc redus de tromboză târzie. În octombrie 2015, stentul Synergy (Boston Scientific) a devenit primul stent de polimer bioabsorbabil aprobat în SUA.
Au fost realizate mai multe studii care au comparat DES polimer bioabsorbabil cu prima și a doua generație DES. Comparativ cu prima generație a DES, tromboza tardivă a stentului este redusă atât cu DES de a doua generație, cât și cu DES din polimer bioabsorbabil. Cu toate acestea, nu există nicio indicație în acest moment despre faptul că DES din polimer bioabsorbabil funcționează mai bine decât DES de a doua generație.
Mai mult, cel puțin până acum, atât DES de a doua generație, cât și noul polimer DES încă necesită terapie prelungită cu medicamente antiplachetare.
3) Stenturi bioresorbabile. Stenturile sunt în curs de dezvoltare, care sunt complet biodegradabile - adică întregul stent este reabsorbit și, în cele din urmă, dispare complet. Se crede că beneficiile furnizate de stenting (efectul schelei) nu mai sunt necesare la nouă până la 12 luni după procedură - stentul nu servește scopuri suplimentare. Deci, de ce nu-l facem să dispară? Au fost dezvoltate mai multe versiuni de stenturi bioresorbabile și sunt în studii clinice active.
Linia de fund
Toate ingineria uimitoare pe care o vedem astăzi în tehnologia stentului este cu siguranță impresionantă și se pare că mai devreme sau mai târziu stenturile vor fi disponibile care se apropie de eliminarea restenozei și a trombozei. Dar ar trebui să ținem câteva lucruri în perspectivă.
In primul rand, toate aceste activitati si toate aceste investitii in tehnologia stentului vizeaza rezolvarea a doua probleme (restenoza si tromboza stentului) care sunt provocate de incercarile noastre de a trata boala arterei coronare (CAD) cu angioplastie si stenturi. Dacă nu am "nevoie" să facem acest tip de procedură în primul rând, acest fel de efort monumental nu ar fi necesar.
In al doilea rand, in timp ce cardiologii au devenit foarte rapizi pentru a recomanda tratament invaziv pentru CAD, ar trebui sa tinem cont de faptul ca stenturile nu s-au dovedit a reduce semnificativ riscul atacurilor de cord sau a decesului la cei mai multi pacienti cu CAD stabil. Înainte de a vă fi de acord cu un stent, trebuie să discutați cu medicul dumneavoastră dacă un stent va fi de mare ajutor pentru viitorul dvs. sau în schimb dacă veți adăuga o nouă problemă de gestionare cronică pe cea pe care o aveți deja.
surse:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, și colab. Stenturi metalice goale, stenturi cu eliberare de droguri polimerice durabile și stenturi pentru eliberarea biodegradabilă a polimerului pentru boala arterei coronare: meta-analiză comparativă a tratamentului. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, și colab. Rezultatele de siguranță și eficacitate ale primelor și ale celei de-a doua generații de droguri polimerice durabile care eliberează stenturi și stenturile biolimus polimer biodegradabile care eliberează stenturi în practica clinică: meta-analiză complexă a rețelei. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW și colab. Stenturile polimerice biodegradabile de polimerizare a medicamentului reduc riscul de tromboză a stentului la 4 ani la pacienții supuși intervenției coronariene percutanate: o analiză globală a datelor individuale ale pacienților din studiile randomizate ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 și LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.