Studiul COURAGE provoacă utilizarea stenturilor la pacienții stabile CAD
Utilizarea de rutina a stenturilor la pacientii cu boala coronariana stabila (CAD) a fost puternic provocata in studiul COURAGE, primul raportat in 2007. In acest studiu, pacientii cu CAD stabili au fost randomizati pentru a beneficia doar de terapia medicala singura sau terapia medicala optimala impreuna cu Stenturi. Studiul a arătat că nu există diferențe în rezultatele dintre cele două grupuri după 4,6 ani.
Rezistența la rezultatele studiului COURAGE
Rezultatele studiului COURAGE ar fi trebuit să-i facă pe toți cardiologii să se reevalueze atunci când folosesc stenturi și în care pacienți. Dar mulți cardiologi nu și-au schimbat practicile cu privire la stenturi. Argumentul lor a fost că mulți au crezut că deschiderea blocajelor cu stenturi pur și simplu trebuie să fie mai eficace decât terapia medicală în prevenirea atacurilor de inimă și a morții. Prin urmare, rezultatele de la COURAGE trebuie să fie greșite. Ei au crezut că este probabil ca urmărirea pe termen lung să dezvăluie adevărul.
Dar, în noiembrie 2015, au fost publicate rezultatele finale pe termen lung ale COURAGE. După aproape 12 ani de urmărire, stenturile nu au oferit niciun beneficiu în comparație cu terapia medicală optimă.
Detaliile procesului COURAGE
În studiul COURAGE, 2 287 de pacienți cu CAD stabil (CAD "stabil" înseamnă că nu se produce sindromul coronarian acut ) au fost randomizați pentru a primi fie terapia optimă medicamentoasă în monoterapie fie terapia optimă cu medicamente împreună cu stenturile.
Incidența atacurilor cardiace și a deceselor ulterioare a fost prezentată în tabel.
Nu a existat nicio diferență în rezultatele între grupuri. Pacienții care au primit stent au avut, cu toate acestea, un control mai bun al simptomelor anginei pe care le-au avut decât pe pacienții aflați numai pe terapia cu medicamente, dar riscul de atac de cord și deces nu a fost îmbunătățit.
Analiza de urmărire din 2015 analizează diferențele de mortalitate pe termen lung dintre cele două grupuri. După o medie de 11,9 ani, nu a existat o diferență semnificativă. Douăzeci și cinci la sută dintre pacienții care au primit stent au murit, comparativ cu 24% dintre pacienții tratați numai cu terapie medicală.
Anchetatorii au analizat numeroase subgrupuri de pacienți pentru a vedea dacă un anumit subset ar fi putut face mai bine cu stenturile. N-au găsit pe nimeni.
Când trebuie utilizate stenturi?
Acum, pare clar ca stent-urile nu ar trebui sa fie folosite ca terapie de prima linie in CAD stabil pentru a preveni atacurile de cord, deoarece stenturile nu sunt mai eficiente in prevenirea atacurilor de cord in aceasta circumstanta decat terapia medicala optima. De fapt, există o întrebare reală despre cât de mult stenturi sunt utile pentru tratarea anginei stabile .
Stenturile trebuie folosite , în CAD stabil, numai atunci când se produce încă angina pectorală, în ciuda terapiei medicale optime.
Cum pot fi explicate rezultatele CURĂȚII?
Rezultatele studiului COURAGE sunt compatibile cu noua gândire privind CAD și cu modul în care apar atacurile de inimă. Atacurile de inimă nu sunt cauzate de o placă stabilă care crește treptat pentru a bloca o arteră. În schimb, ele sunt cauzate de o placă care rupe parțial, provocând astfel formarea bruscă a unui cheag de sânge în interiorul arterei, care apoi blochează brusc artera.
Ruptura si coagularea sunt probabil la fel de probabil sa se intample intr-o placa care blocheaza doar 10 la suta din artera ca intr-una care blocheaza 80 la suta.
Stentarea plăcilor "semnificative" va ajuta la ameliorarea oricărei angină cauzată de blocajul în sine. Dar, se pare, nu va reduce riscul atacurilor de cord acute - mai ales că multe dintre aceste atacuri de inimă sunt asociate cu plăci pe care cardiologii le numesc în mod tradițional "nesemnificative".
Prevenirea ruperii acute a plăcilor și, astfel, prevenirea atacurilor de inimă, seamănă din ce în ce mai mult cu o problemă medicală în loc de o "problemă de instalare". Este cel mai bine tratat cu droguri și schimbări de stil de viață .
"Stabilizarea" plăcilor arterei coronare (făcându-le mai puțin probabil să se rupă) necesită un control agresiv al colesterolului, al tensiunii arteriale și al inflamației. De asemenea, este nevoie de exerciții regulate și de a face coagularea mai puțin probabil. Terapia agresivă va include aspirină, statine, beta-blocante și medicamente pentru tensiunea arterială (când este necesar).
Dacă aveți CAD stabil - indiferent dacă un stent este necesar sau nu pentru a vă trata angina pectorală - pentru a preveni cu adevărat atacurile de cord, va trebui să vă aflați în această terapie agresivă. Ar trebui să discutați cu cardiologul dvs. despre ceea ce ar constitui terapia medicală optimă în cazul dumneavoastră.
> Surse:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK și colab. O terapie optimă medicală cu sau fără PCI pentru boala coronariană stabilă. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI și colab. Modele și intensitatea terapiei medicale la pacienții supuși intervenției coronariene percutanate. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK și colab. Efectul PCI asupra supraviețuirii pe termen lung la pacienții cu boală cardiacă ischemică stabilă. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.