Uneori câștigi și planul tău de sănătate trebuie să plătești integral sau parțial creanței tale
S-ar putea să fugi împotriva unei denunțări a unei cereri de asigurare de sănătate atunci când utilizați un serviciu medical. Din fericire, sunt disponibile rute pentru contestarea refuzurilor de revendicare, inclusiv obținerea de ajutor din partea guvernului în multe state.
De obicei merită să te lupți cu negarea ta. Uneori, asigurătorul dvs. vă va restitui și vă va plăti revendicarea pentru a evita cheltuielile de judecată.
Uneori, protestele dvs. vor descoperi și vor inversa o greșeală pe care asigurătorul a făcut-o. Și de multe ori o combinație a celor două va duce la cel puțin o plată parțială.
profilaxie
Cea mai bună modalitate de a evita o problemă de revendicare este de a evita o dispută în primul rând.
Acest lucru va face un pic de lucru din partea dvs.: Trebuie să citiți politica dvs. și să înțelegeți ce acoperă - și nu acoperă - înainte de a primi tratament. Acordați o atenție deosebită procedurilor și tratamentelor care necesită aprobarea prealabilă de la asigurător. Dacă nu reușiți să primiți aprobarea prealabilă, îngrijirea dvs. poate să nu fie acoperită.
Alerta medicul dumneavoastră cu privire la ceea ce este acoperit de politica dvs. și încercați să vă asigurați că știe când este necesară aprobarea prealabilă. Medicul dvs. se ocupă de mulți pacienți și de companiile de asigurări de sănătate, astfel încât să nu vă puteți aștepta ca ea să fie la fel de familiarizată cu planul dvs. de sănătate ca și cu istoricul medical.
Dacă sunteți înscris într-un PPO sau HMO, asigurați-vă că înțelegeți politica planului dvs. de sănătate cu privire la utilizarea furnizorilor de rețea.
Dacă vă aflați într-un HMO, nu veți fi acoperit pentru servicii de sănătate în afara rețelei HMO decât dacă aveți nevoie de un tip de procedură care nu este disponibilă în rețea. Va trebui să obțineți aprobarea prealabilă de la HMO pentru astfel de servicii. Același lucru este valabil și pentru PPO-ul dvs., cel mai probabil puteți ieși din rețea, dar veți avea cheltuieli semnificative în afara buzunarului .
Dacă există în politica pe care nu o înțelegeți, chemați linia de servicii pentru clienți a planului de sănătate și cereți o explicație.
Odată ce depuneți o reclamație sau ați cerut o aprobare prealabilă a unui tratament, păstrați toate dosarele - facturile furnizorilor, explicațiile privind anunțurile de beneficii ale asigurătorului dvs. și toate celelalte corespondențe - într-un dosar sau pe hârtie tăiate împreună, astfel încât să le puteți examina dintr-o privire dacă apare necesitatea.
Dacă revendicarea dvs. este refuzată
Începeți prin examinarea fișierului dvs. de documente. Apoi, apelați linia de servicii pentru clienți a planului dvs. de sănătate. Deseori, negările greșite pot fi clarificate la acest nivel. Asigurați-vă că faceți note cu privire la toate convorbirile telefonice, inclusiv data și ora apelului, numele persoanelor cu care vorbiți și ceea ce a fost discutat.
Cereri oficiale
Dacă vorbirea cu un reprezentant al serviciului de relații cu clienții nu funcționează, va trebui să escalați la un apel scris oficial.
Politica dvs. de asigurare va schița documentele pe care planul dvs. de sănătate le cere să le depuneți. Vă puteți aștepta să furnizați o mulțime de informații în scris, inclusiv copii ale facturilor, numele, adresa și numărul de telefon al medicului dumneavoastră, precum și declarația medicului dumneavoastră despre motivul pentru care tratamentul dumneavoastră a fost sau va fi necesar.
Multe planuri de sănătate au mai mulți pași în procesul de recurs. Dacă contestația dvs. inițială este respinsă, veți avea cel mai probabil disponibilitatea unor recursuri suplimentare. Întregul proces de recurs trebuie să fie evidențiat în broșura de beneficii pe care ați primit-o din planul de sănătate.
Comentarii independente
În multe state, puteți să cereți biroului comisarului de asigurări de stat să efectueze o revizuire independentă a litigiului dvs. Acest pas este, de obicei, luat după ce treceți mai întâi prin procesul de apel intern al planului de sănătate.
Pentru a afla despre o revizuire independentă, consultați broșura privind beneficiile planului de sănătate (denumită uneori "Dovezi de acoperire"), care, în unele state, trebuie să informeze membrii planului de sănătate despre opțiunile de apel în afara planului de sănătate.
O altă resursă importantă este departamentul sau agenția de asigurări a statului dvs.
Arbitraj
Unele planuri de sănătate oferă arbitraj, în care o terță parte independentă examinează disputa și recomandă un rezultat. Dacă hotărârea arbitrului este obligatorie, depinde de stat și de planul de sănătate.
Dacă arbitrajul este oferit în baza unui plan de sănătate furnizat de angajator, legea federală spune că nu vi se poate percepe o taxă pentru utilizarea acestuia.
Fiți organizați și persistenți
Cu cât mai multe informații aveți, cu atât veți avea mai multe șanse să câștigați apelul de respingere a reclamațiilor. Creați o pistă de hârtie păstrând următoarele:
- politica de asigurări de sănătate
- copii ale scrisorilor de respingere din planul dvs. de sănătate
- copii ale oricărei corespondențe dintre dvs. și planul dvs. de sănătate sau între furnizorul dvs. medical (cum ar fi medicul, spitalul sau laboratorul dumneavoastră) și planul dvs. de sănătate
- note detaliate ale conversațiilor cu planul dvs. de sănătate
- copii de corespondență cu departamentul dvs. de asigurări de stat
Dacă primiți asigurarea de sănătate prin intermediul angajatorului dvs., ar trebui să discutați situația dvs. cu beneficiarii companiei managerului de prestații, care poate avea un efect de levier asupra planului dvs. de sănătate.
Mai multe informatii
Kaiser Family Foundation furnizează o schiță a procesului de revizuire externă pentru fiecare stat.
De asemenea, puteți obține mai multe informații de la departamentul de asigurări de sănătate de la stat.
Acest articol a fost co-autor al lui David Fisher, un scriitor independent, cu sediul în Bend, Ore. În plus față de scris și editare, a lucrat în calitate de consilier financiar și a deținut licențe de asigurare în mai multe state.