Cum revendică procesele de asigurări sociale de sănătate
Revendicarea reclamațiilor se referă la determinarea plății sau a responsabilității financiare a asigurătorului după ce prestațiile de asigurare ale membrilor sunt aplicate unei creanțe medicale.
Modul în care societățile de asigurări de sănătate procesează și revendică revendicările
Compania de asigurări de sănătate primește cererea și începe cu revizuirea procesării inițiale. Acest lucru caută erori comune și informații care lipsesc.
Dacă se găsește o problemă, cum ar fi scrierea oricărui nume de pacient sau un cod de diagnostic lipsă, revendicarea poate fi respinsă, astfel încât aceasta să poată fi retrimisă cu informațiile corecte. Dacă reclamațiile sunt transmise în format electronic, prelucrarea inițială se poate realiza prin software și poate elimina cele care sunt incomplete sau par să aibă erori.
Apoi, este vorba de o revizuire pentru a verifica revendicarea față de elementele detaliate ale politicilor de plată ale plătitorilor de asigurare. Se examinează codurile de procedură și diagnostic și se verifică denumirea NPI a medicului. În acest moment, în cazul în care cererea trece, poate fi plătită, iar medicul și pacientul pot să primească recomandări de remitere.
Anumite reclamații sunt trimise pentru o examinare manuală de către examinatorii de revendicări medicale, care pot include profesioniști din domeniul medical și un control al documentației medicale. Acest lucru este mai probabil să fie necesar pentru procedurile nelistate pentru a confirma că acestea sunt necesare din punct de vedere medical.
Această parte a procesului poate dura mai mult timp, deoarece presupune obținerea înregistrărilor medicale .
Determinări de plată din reclamații privind reclamațiile
Există trei rezultate posibile ale adjudecării revendicărilor. Cererea poate fi plătită dacă se stabilește că este rambursabilă. Poate fi negat dacă se stabilește că nu este rambursabilă.
Poate fi redus, determinând că nivelul serviciului facturat nu este adecvat pentru codurile de diagnostic și de procedură. Acesta este apoi plătit la un nivel inferior hotărât de examinatorul de creanțe.
Remitența sau explicația beneficiilor
Atunci când reclamațiile sunt procesate, plătitorul notifică furnizorului detaliile de adjudecare sub forma unei explicații a beneficiilor sau a sfaturilor de remitere.
Pentru creanțele care beneficiază de asigurări secundare sau terțiare , informațiile referitoare la adjudecarea primului plătitor trebuie transmise, împreună cu cererea electronică, pentru coordonarea beneficiilor. Aceste informații ar trebui să includă:
- Suma plătită de plătitor: suma în dolari plătită de plătitor
- Suma aprobată: suma aprobată este egală cu suma pentru creanța totală care a fost aprobată de plătitor
- Suma permisă : suma permise este egală cu suma pentru creanța totală care a fost autorizată de plătitor.
- Răspunderea pacientului Suma: suma de bani care este responsabilitatea pacientului care reprezintă copa pacientului, coasigurarea și sumele deductibile
- Suma acoperită: suma acoperită este egală cu suma pentru creanța totală care a fost acoperită de plătitor
- Suma de reducere: valoarea dolarului plății primarului sau a ajustării contractuale
- Data adjudecării: data la care cererea a fost adjudecată și / sau plătită
În cazurile în care este necesară o cerere de hârtie sau de hârtie, trebuie să însoțească formularul UB-04 sau CMS 1500 o copie a explicației primare a asigurărilor.