Sancțiunile pentru beneficiile pentru sănătate sunt controversate
Beneficiile mandatate (cunoscute și sub numele de "prestații mandatate de asigurare de sănătate" și "mandate") sunt beneficiile care sunt necesare pentru a acoperi tratamentul anumitor condiții de sănătate, anumite tipuri de furnizori de asistență medicală și anumite categorii de persoane dependente, cum ar fi copiii adoptați. O serie de prestații de îngrijire a sănătății sunt impuse fie de legea statului, fie de legea federală - sau, în unele cazuri, de ambele.
Între guvernul federal și statele există mii de mandate de asigurări de sănătate.
Deși mandatele continuă să fie adăugate ca cerințe de asigurări de sănătate, acestea sunt controversate. Susținătorii pacienților susțin că mandatele contribuie la asigurarea unei protecții adecvate pentru asigurările de sănătate, în timp ce altele (în special companiile de asigurări de sănătate) se plâng că mandatele cresc costul asistenței medicale și al asigurărilor de sănătate.
Legea privind prestațiile de asigurări de sănătate mandatate
Mandatele de legi de asigurări de sănătate adoptate fie la nivel federal, fie la nivel de stat se încadrează de obicei în una din cele trei categorii:
- Cerința ca planurile de sănătate să acopere diferite servicii sau tratamente de sănătate, cum ar fi tratamentul abuzului de substanțe, contracepția, fertilizarea in vitro, serviciile de maternitate, medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală și renunțarea la fumat.
- Cerința conform căreia planurile de sănătate includ acoperirea pentru tratament de către furnizori, alții decât medici, cum ar fi acupuncturistii, chiropracticienii, moașele asistente medicale, terapeuții ocupaționali și asistenții sociali.
- Cerința ca planurile de sănătate să acopere persoanele dependente și alte persoane conexe, cum ar fi copiii adoptați, studenții dependenți, nepoții și partenerii interni.
Legile privind prestațiile mandatate se aplică cel mai adesea asigurării de sănătate oferită de angajatori și asigurării private de sănătate achiziționate de către persoane fizice, fie prin intermediul schimburilor de asigurări de sănătate , fie prin off-exchange .
Dar există și mandate care se aplică Medicare și Medicaid / CHIP .
Prestații de asigurare mandatate și costul asigurărilor de sănătate
Majoritatea persoanelor - fie pentru mandate, fie contra mandate - sunt de acord că beneficiile de sănătate mandatate cresc primele de asigurări de sănătate. În funcție de beneficiile mandatate și de modul în care este definită beneficiul, costul crescut al primei lunare poate crește de la mai puțin de 1% la mai mult de 5%.
Încercarea de a afla modul în care un beneficiu mandat va avea un impact asupra primei de asigurare este foarte complicat. Legile privind mandatul diferă de la stat la stat și chiar și pentru același mandat, regulile și reglementările pot varia.
De exemplu, majoritatea statelor au o acoperire mandatată pentru chiropracticieni, dar numărul de vizite permise poate varia de la stat la altul. Un stat poate limita numărul de vizite la patru persoane pe an, în timp ce un alt stat poate permite până la 12 vizite la chiropracticieni în fiecare an. Deoarece serviciile chiropractice pot fi costisitoare, impactul asupra primelor de asigurări de sănătate poate fi mai mare în stat cu beneficiul mai generos.
Un alt exemplu este acoperirea infertilității, care nu este impusă de legea federală, dar este cerută de mai multe state. În aceste state, există variații largi în ceea ce privește ceea ce trebuie acoperit în ceea ce privește tratamentul infertilității, ceea ce înseamnă că impactul asupra primelor diferă semnificativ de la stat la stat.
În plus, lipsa mandatelor ar putea, de asemenea, să sporească costul primelor de asistență medicală și de asigurări de sănătate. Dacă cineva care are o problemă medicală nu are nevoie de asistență medicală necesară pentru că nu este acoperit de asigurarea ei, ea poate deveni mai îmbolnăvită și are nevoie de servicii mai costisitoare în viitor. Un exemplu în acest sens este faptul că îngrijirea dentară a adulților nu este una dintre beneficiile esențiale pentru sănătate impuse de ACA și nici nu este necesară îngrijirea dentară a adulților în cadrul programului Medicaid (unele state includ acoperire dentară în programele lor Medicaid, în timp ce altele „t). Lipsa rezultată a accesului la îngrijire dentară la prețuri accesibile poate avea ca rezultat complicații grave pe termen lung.
Beneficiile federale de sănătate mandatate
Legea federală include un număr de mandate legate de asigurare:
ACA beneficii esentiale pentru sanatate (EHBs).
Legea cu privire la îngrijirile accesibile a reprezentat o schimbare de referință în ceea ce privește beneficiile de sănătate mandatate, creând un nivel universal în ceea ce privește beneficiile esențiale pentru sănătate care trebuie incluse în fiecare plan individual de sănătate individual și mic în fiecare stat. Cerința de includere a EHB-urilor se aplică tuturor planurilor individuale și ale grupurilor mici, cu date efective de 1 ianuarie 2014 sau mai târziu. Lista EHB include:
- Servicii de ambulatoriu (îngrijire în ambulatoriu)
- Serviciile de urgență
- Spitalizare (îngrijire în spitale)
- Maternitatea și îngrijirea nou-născutului
- Sănătatea mintală și serviciile de tulburare a consumului de substanțe
- Medicamente prescrise
- Servicii și dispozitive de reabilitare și habilitație
- Servicii de laborator
- Îngrijirea preventivă și gestionarea bolilor cronice ( anumite îngrijiri preventive specifice sunt gratuite pentru toate planurile noi, indiferent dacă membrii planului au îndeplinit deductibilitatea).
- Serviciile pediatrice, inclusiv îngrijirea orală și a viziunii ( acoperirea dentară și a viziunii pentru adulți nu trebuie să fie acoperită și există o anumită flexibilitate în ceea ce privește mandatele pentru medicina dentară pediatrică).
Cu excepția serviciilor de îngrijire preventivă și de spitalizare, EHB-urile nu trebuie să fie acoperite de planuri de grup mare ("grup mare" înseamnă planuri oferite de angajatori cu mai mult de 50 de angajați, deși există patru state în care "grup mic" cu până la 100 de angajați ).
Planurile mari de grup tind însă să fie destul de robuste. Și alte mandate (de exemplu, cerința descrisă mai jos - că toate planurile oferite de angajatori cu 15 sau mai mulți angajați acoperă îngrijirea maternității) se aplică pieței grupurilor mari.
COBRA acoperire continuă
COBRA oferă anumitor foști angajați și persoanelor aflate în întreținerea lor dreptul de a continua acoperirea pentru o perioadă de maxim 18 până la 36 de luni.
Acoperirea copiilor adoptivi
Anumite planuri de sănătate trebuie să asigure acoperirea copiilor plasați cu familiile spre adopție în aceleași condiții care se aplică copiilor naturali, indiferent dacă adopția a devenit definitivă sau nu.
Mentinerea sanatatii mintale
Dacă un plan de sănătate acoperă serviciile de sănătate mintală, limitele dolarului anual sau de viață trebuie să fie aceleași sau mai mari decât limitele pentru beneficiile medicale obișnuite.
Șederea minimă în spitale pentru nou-născuți și mame
În conformitate cu Legea privind protecția sănătății nou-născuților și a mamelor din 1996, planurile de sănătate nu pot limita beneficiile pentru orice perioadă de ședere a spitalelor legate de naștere pentru mamă sau copil nou-născut.
Chirurgie reconstructivă după mastectomie
Un plan de sănătate trebuie să ofere o persoană care primește beneficii legate de o mastectomie cu acoperire pentru reconstrucția sânului pe care a fost efectuată o mastectomie.
Legea americanilor cu dizabilități (ADA)
Persoanele cu dizabilități și indivizii trebuie să beneficieze de aceleași avantaje în ceea ce privește primele, deductibilele, limitele de acoperire și perioadele de așteptare pre-existente.
Concediul medical și de familie (FMLA)
Obligația unui angajator de a menține o acoperire sanitară pe durata unei concedii FMLA.
Uniformed Services ocuparea forței de muncă și Drepturile de repatriere (USERRA)
Oferă unui angajat dreptul la continuarea asistenței medicale în conformitate cu planurile de sănătate ale angajatorului, în timp ce este absent de la locul de muncă din cauza serviciului în serviciile uniforme.
Sarcina Discriminarea Act
Planurile de sănătate întreținute de angajatori care au 15 sau mai mulți angajați trebuie să asigure același nivel de acoperire pentru sarcină ca și pentru alte condiții.
Beneficii de sănătate mandatate de stat
Statele diferă foarte mult în ceea ce privește numărul și tipul prestațiilor mandatate, dar în toate cele 50 de state există în jur de 2.000 de mandate de beneficii care au fost puse în aplicare în ultimii 30 de ani.
Puteți găsi informații despre mandatele de stat individuale din mai multe surse:
- Departamentul dvs. de asigurări al statului, pe care îl puteți accesa de pe site-ul Asociației Naționale a Comisarilor de Asigurări
- Conferința Națională a Legislativelor de Stat (NCSL)
- Compilația Kaiser Family Foundation a Faptelor de Stat pentru Sănătate
În cadrul ACA, toate planurile individuale și mici ale grupurilor (în vigoare începând cu 2014) în toate statele trebuie să includă acoperirea pentru EHB-uri, trebuie să aibă rețele adecvate de furnizori și trebuie să acopere condițiile preexistente și să fie emise fără a ține seama de istoricul medical.
Acesta este standardul minim la care planurile trebuie să adere, dar statele pot depăși cerințele ACA. Câteva exemple de mandate suplimentare pentru beneficiile specifice de stat sunt acoperirea infertilității, acoperirea cu autism și limitarea costurilor în afara buzunarului pentru prescripții.
Dar există reguli care impun statelor - mai degrabă decât asigurătorilor - să acopere costurile beneficiilor care depășesc cerințele ACA, ceea ce înseamnă că unele state au optat să aplice noi mandate numai pentru planurile de grupuri mari, care nu sunt supuse Condițiile esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate (cu toate acestea, planurile auto-asigurate sunt reglementate mai degrabă de regulile federale decât de supravegherea de stat, deci nu sunt supuse unor noi cerințe pe care statele le impun, majoritatea planurilor de grup foarte mari sunt auto-asigurate).
> Surse:
> Kaiser Family Foundation. Fapte de stare de sănătate
> Conferința Națională a Legislativelor de Stat. Autismul și acoperirea asigurărilor, legile de stat. 7 iunie 2017.
> Conferința Națională a Legislativelor de Stat. 2011-2014 Reforma Asigurărilor de Sănătate a adoptat legi de stat referitoare la Legea privind îngrijirile accesibile. 17 iunie 2014.
> Conferința Națională a Legislativelor de Stat. Mandatele de Asigurări de Stat și Prestațiile esențiale ale ACA. 8 martie 2017.