Uniform Formular de facturare pentru furnizorii instituționali
Formularul uniform de facturare UB-04 este formularul de revendicare standard al cernei roșii pe hârtie albă, utilizat de furnizorii instituționali pentru facturarea revendicărilor. Deși a fost dezvoltat de către Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS), acesta a devenit modelul standard folosit de toți transportatorii de asigurări.
Comitetul național de facturare uniformă și Asociația spitalicească americană proiectează și modifică specificațiile pentru setul oficial de date electronice UB-04.
Ei publică manualul UB-04.
Cine poate reclama Bill folosind UB-04?
Orice furnizor instituțional poate utiliza UB-04 pentru facturarea medicală .
- Centrul comunitar de sănătate mintală
- Dispoziție complexă de reabilitare în ambulatoriu
- Spitalul de acces critic
- Stadiu final al bolii renale
- Centrul de sănătate calificat la nivel federal
- Laborator de histocompatibilitate
- Agenția de sănătate din țară
- azil
- Spital
- Indian Health Services facilitatea
- Organizare de organizare a organelor
- Servicii de terapie fizică ambulatorie
- Servicii de terapie ocupationala
- Servicii de patologie a vorbelor
- Instituție non-medicală religioasă religioasă
- Clinica de sănătate rurală
- Învățământ specializat
Sfaturi pentru pregătirea UB-04
Pentru a completa formularul corect și complet, verificați următoarele elemente:
- Verificați cu fiecare plătitor de asigurări să determinați ce date sunt necesare.
- Asigurați-vă că toate datele sunt introduse corect și corect în câmpurile corecte.
- Majoritatea instrucțiunilor pentru servicii în ambulatoriu și ambulatoriu sunt aceleași. Consultați Ghidul uniform de facturare pentru detalii specifice.
- Introduceți informațiile de asigurare, inclusiv numele pacientului exact așa cum apare pe cartea de asigurare.
- Utilizați codurile corecte de diagnosticare (ICD-9 sau ICD -10 ) și codurile de procedură (CPT / HCPCS) utilizând modificatori atunci când este necesar.
- Utilizați numai adresa fizică pentru câmpul de locație al instalației de servicii.
- Nu uitați să includeți informațiile NPI unde este indicat.
Instrucțiuni mai detaliate pot fi găsite la www.cms.gov sau www.nubc.org
Domeniile UB-04
Există 81 de câmpuri sau linii pe un UB-04 numite localizatoare de formular sau "FL". Fiecare locator de formular are un scop unic.
- Formator de locație 1 Numele furnizorului de facturare, adresa străzii, orașul, statul, zipul, telefonul, faxul și codul țării
- Form locator 2 Numele, adresa, orașul, statul, zipul și ID-ul furnizorului de facturare, dacă acesta este diferit de câmpul 1
- Formularul de localizare 3 Numărul de control al pacientului și numărul de înregistrare medicală pentru unitatea dumneavoastră
- Formatul de identificare 4 Tipul facturii (TOB) Acesta este un cod din patru cifre care începe cu zero, conform liniilor directoare ale Comitetului Național pentru facturare.
- Form locator 5 Număr de impozit federal pentru facilitatea dumneavoastră
- Formularul de localizare 6 Declarația de la și prin datele pentru serviciul acoperit de creanță, în format MMDDYY.
- Formatul de localizare 7 Nu se utilizează
- Formator locator 8 Numele pacientului în formatul Last, First, MI
- Localizatorul de formate 9 Adresa pacientului, orașul, statul, codul zip și codul țării
- Localizarea formularului 10 Data nașterii pacientului în format MMDDCCYY
- Forma de localizare 11 Sexul pacientului - M, F sau U
- Formator locator 12 Data admiterii în format MMDDCCYY
- Formator locator 13 oră de admitere utilizând codul din două cifre de la 00 pentru miezul nopții până la 23 pentru ora 11 pm
- Formularul de localizare 14 Tipul vizitei: 1 pentru urgență, 2 pentru urgență, 3 pentru opțiune, 4 pentru nou-născut, 5 pentru traumă, 9 pentru informații care nu sunt disponibile.
- Forma de localizare 15 Punctul de origine (sursa de admitere)
- Forma de localizare 16 Ora de descărcare în același format ca linia 13.
- Localizarea formularului 17 Starea descărcării utilizând codurile din două cifre din manualul NUBC.
- Forma de localizare 18-28 Codurile condițiilor care utilizează codurile din două cifre din manualul NUBC pentru până la 11 apariții.
- Formatul locatorului 29 Codul de stare din două cifre al stării accidentului (dacă este cazul)
- Formator 30 Nu se utilizează
- Formularul de localizare 31-34 Coduri de evenimente și date folosind codul NUBC pentru coduri
- Localizator de formular 35-36 Coduri de expunere și date în format MMDDYY
- Formator 37 Nu se utilizează
- Formularul de identificare 38 Numele și adresa părții responsabile
- Formularul locatorului 39-41 Codurile valorice și sumele pentru circumstanțe speciale din manualul NUBC
- Formularul de localizare 42 Codurile veniturilor din manualul NUBC
- Formularul de localizare 43 Descrierea codului de venit, numărul scutirii dispozitivelor experimentale (IDE) sau reducerea consumului de medicamente NDC (codul național de droguri)
- Formularul de localizare 44 HCPCS (sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate), ratele de cazare, codurile tarifelor HIPPS
- Localizarea formularului 45 Date de serviciu
- Localizarea formelor 46 Unități de service
- Localizarea formularelor 47 Taxele totale
- Formator de locație 48 Taxe neacoperite
- Localizatorul de formate 49 Page_of_ și data creării
- Identificarea plătitorului 50 Identificarea plătitorului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Identificarea planului 51 Planul de sănătate ID (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizarea formularelor 52 Eliberarea informațiilor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de localizare 53 Alocarea beneficiilor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de localizare 54 Plăți anticipate (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Forma de localizare 55 Suma estimată datorată (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator de locație 56 Identificatorul furnizorului național de furnizor de facturare (NPI)
- Forma de localizare 57 ID-ul altor furnizori (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul locatorului 58 Numele asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Forma locatorului 59 Relația pacientului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul locatorului 60 ID unic al asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de localizare 61 Denumirea grupului de asigurare (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de localizare 62 Numărul grupului de asigurare (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de identificare 63 Codul de autorizare a tratamentului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul de localizare 64 Numărul de control al documentului, denumit și număr de control intern (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Formularul locatorului 65 Numele angajatorului asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Forma de localizare 66 Codurile de diagnosticare (ICD)
- Forma de localizare 67 Codul diagnosticului principal, alți indicatori de diagnoză și prezență la admiterea (POA)
- Localizarea formularului 68 Nu se utilizează
- Localizarea formularelor 69 Admiterea codurilor de diagnoză
- Localizarea formularelor 70 Motivul pacientului pentru codurile de vizită
- Formularul de localizare 71 Codul sistemului de plăți prospective (PPS)
- Localizator de poziție 72 Codul cauzei externe a indicelui de vătămare și indicatorul POA
- Formator de localizare 73 Nu se utilizează
- Formularul de localizare 74 Codul altei proceduri și data
- Formator de localizare 75 Nu se utilizează
- Formularul de localizare 76 Participant furnizor NPI, ID, calificări și numele și prenumele
- Formator de localizare 77 Medicul de operare NPI, ID, calificativ și numele și prenumele
- Formularul de localizare 78 Alți furnizori NPI, ID, calificativ și numele și prenumele
- Forma de localizare 79 Alți furnizori NPI, ID, calificativ și numele și prenumele
- Localizarea formularului 80 Observații
- Form locator 81 Cod de taxonomie și calificativ